LC聯合EST或LCBDE在膽囊結石合并膽總管結石老年患者中的應用

牛秀峰，劉魯岳，陳　中，李澄云

LC聯合EST或LCBDE在膽囊結石合并膽總管結石老年患者中的應用

牛秀峰，劉魯岳，陳中，李澄云

［關鍵詞］內鏡下乳頭括約肌切開取石；腹腔鏡；膽總管結石；膽囊結石

隨著內鏡技術及腹腔鏡等微創技術的發展，傳統的膽囊切除加膽總管切開取石及T管引流術已逐步被各種微創方法所取代［1］。特別是老年患者，傳統的手術因受各種伴隨疾病致手術風險增大，筆者所在醫院2012年10月—2014年10月對老年膽囊結石合并膽總管結石患者行內鏡下乳頭括約肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST），然后二期行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）或腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管切開取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療35例，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組35例。男21例，女14例；年齡65～78歲，平均（68.3±5.6）歲。所有患者經超聲或CT檢查證實均為多發膽囊結石，直徑0.2～2.8 cm，膽總管結石直徑0.3～1.5 cm，單發者19例，多發者16例，均無泥沙樣結石患者。合并急性膽管炎27例，合并急性胰腺炎9例，總膽紅素14.8～67.4 μmol/L，直接膽紅素9.4～54.3 μmol/L。全組患者均有不同程度的伴隨疾病，其中合并糖尿病16例，合并冠心病23例，合并高血壓29例。其中急性發作入院23例；查體發現，無不適癥狀12例。膽總管內結石1～4枚，最大直徑＜1.5 cm，膽總管內徑0.9～2.2 cm。所有患者均無手術絕對禁忌證。

1.2方法全部35例患者均行逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+EST取石，術畢均給予鼻膽管引流。取石成功未并發胰腺炎者于術后第3天行LC；并發胰腺炎者術后1周再行LC；有結石殘留者或取石不凈者，急診行LC+LCBDE，術畢常規放置T管。

1.3結果31例內鏡取石成功，4例術后血淀粉酶升高，350～1500 U/L，經保守治療及鼻膽管引流1周后再行LC，4例結石難以取凈或取石失敗者行LC+LCBDE。手術均獲成功，手術時間25～156 min，平均68 min，術中出血5～160 ml，平均47 ml。術后無膽漏、出血等并發癥。

35例患者住院時間7～15 d，平均8 d，LC術后常規放置引流管，術后1～2 d無拔除，術中均無膽道損傷。其中9例膽囊水腫增厚明顯者，行膽囊部分切除，殘留膽囊黏膜行電凝破壞，所有患者無中轉開腹。4例LC+LCBDE者術中常規放置T管，術后帶管出院，術后1個月拔除。所有患者隨訪6～18個月無結石復發。

2　討　論

老年患者膽總管結石伴膽囊結石者通常沒有典型的Charcot三聯征，膽道嚴重感染的患者無高熱，僅出現腹部不適癥狀；老年患者多伴有不同程度的伴隨疾病，有手術相對禁忌證，開腹手術的風險相對增加，術后并發癥發生率高，使膽囊結石伴有膽總管結石，急性膽管炎的老年患者治療十分棘手。自Heili等在1974年首次用EST治療膽總管結石成功后，1991年Memon等應用LCBDE術完成首例膽總管取石，使得膽囊結石并膽總管結石的治療進入微創時代，也使此類老年患者的治療風險下降，術后并發癥減少。

關于EST及LC的手術順序，通常有3種［4］：先行ERCP聯合EST治療膽總管結石，再行LC；LC術中行ERCP及EST取石；先行LC，再行ERCP聯合EST。以上方法各有優缺點，其中先行ERCP聯合EST治療膽總管結石，再行LC已達成共識。此方法能避免因EST取石失敗或取石不凈帶來的治療困難，因有鼻飼管置于膽道內能有效避免術中的膽道損傷，且能促進伴隨急性胰腺炎患者的恢復，其缺點也是明顯的，使乳頭括約肌功能喪失，遠期可能出現腸液反流，引起返流性膽管炎。對于直徑＜1.0 cm的膽總管結石，乳頭切開1.0 cm左右，既能順利取出結石，又保護了部分乳頭括約肌功能，防止術后返流，同時還可減少出血和穿孔的發生［2］。本組35例患者均采用此順序治療，取得了成功。筆者認為：對于伴有急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎的老年患者，一般條件差，不能耐受急診腹腔鏡或開腹手術，先行十二指腸鏡下膽管造影并放置鼻膽管引流即可。待一般條件改善后再行EST或LCBDE。

LC聯合LCBDE能有效保護乳頭括約肌功能，具有同時能一期手術處理膽系結石，減少了患者治療次數，縮短住院時間、減少治療費用，術后并發癥少等優點，應為首選治療方法。但此種方法受術者的操作經驗、設備等因素影響。當膽總管增寬＞1.0 cm；結石直徑＞1.0 cm或結石數目多于4枚；膽管造影失敗后均可行LCBDE術［5］，對于膽管過細或已閉塞、膽囊管變異、急性化膿性膽管炎、膽總管壁壞死穿孔、膽總管泥沙樣結石需要長時間膽道引流沖洗的患者不宜行LCBDE［6］。本組4例取石失敗或取石不凈的患者采用LC聯合LCBDE取石獲得成功。筆者體會對于膽總管直徑明顯擴張（直徑＞1.0 cm），非泥沙樣結石，能耐受急診手術的老年患者可直接選擇LC聯合LCBDE手術。

隨著外科微創技術的不斷發展，對于膽囊結石合并膽總管結石的老年患者，要針對不同的情況采用不同的治療策略。膽總管擴張明顯、無急性化膿性膽管炎、非泥沙樣結石、無手術禁忌證的患者要采用LC聯合LCBDE的一期治療方法；對于有手術禁忌證的老年患者，先采用EST或僅行鼻膽管引流，待一般情況改善后再決定下一步治療。總之，LC聯合EST或LCBDE治療安全有效，在老年患者中更有優勢，要綜合考慮，個體化治療。

【參考文獻】

［1］李世功，李徐生，梁育川，等.腹腔鏡、十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用［J］.中國微創外科雜志，2012，12（10）：910-911.

［2］許明輝，胡娟英，郝建宏，等.雙鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石27例［J］.中國微創外科雜志，2013，13（1）：36-37.

［3］葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創治療方案治療急性結石性膽管炎的臨床對照研究［J］.中國微創外科雜志，2013，13（1）：38-41.

［4］鐘崇，羅琦，蘇小康，等.腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石［J］.中華普通外科雜志，2012，27（8）：676-677.

［5］El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy？［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.

［6］趙海鷹，劉金鋼，張昱鵬，等.經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查87例分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：200-201.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］［本文編輯：王茜］

［作者單位］250031山東濟南，濟南軍區總醫院肝膽外科（牛秀峰，劉魯岳，陳中，李澄云）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標志碼］B