閉合性腎損傷66例診治體會

張金平，周大海

閉合性腎損傷臨床上較為常見，及時診斷和合理治療可以最大限度地保留腎組織和挽救患者生命。筆者所在醫院2008年1月—2013年12月共收治閉合性腎損傷66例，總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組66例。男49例，女17例；年齡16～74歲，平均38．5歲。左腎損傷41例，右腎損傷23例，雙腎2例。致傷原因：車禍傷32例，墜落傷21例，鈍性擊傷11例，自發性破裂2例，含腎腫瘤1例、腎積水1例。腎損傷類型：腎挫傷37例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例。合并傷25例，其中腹腔臟器損傷11例，主要以肝、脾破裂為主，合并腹膜刺激征；其他14例合并傷主要以顱腦外傷、四肢及骨盆骨折為主。腎損傷程度按美國創傷外科協會標準分級［1］：Ⅰ級32例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例，Ⅴ級8例。

1．2 診斷與治療方法 根據外傷史、傷后血尿及腰痛癥狀、

查體見腎區隆起及腎區叩擊痛等臨床表現初步診斷為閉合性腎損傷。視傷情程度選擇B超、CT、MRI或IVU檢查以確定損傷程度并分類及分級。本組行B超檢查62例，顯示腎裂傷45例，檢出率68．2%，其中輕度腎損傷33例，重度腎損傷12例，其余17例B超檢查未發現腎異常，根據病史和血尿診斷為輕度腎挫傷。全部患者均行CT檢查，明確為包膜下血腫33例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例，傷腎増大而包膜完整者4例。MRI檢查6例，腎包膜下血腫4例，腎裂傷1例，腎碎裂傷1例。IVU檢查4例，未顯影2例，造影劑外溢1例，延遲顯影1例。腎動脈造影檢查5例，均準確顯示出血部位。

本組選擇保守治療48例，囑患者絕對臥床3周，給予抗感染、止血及支持對癥治療。手術治療13例，其中腎切除術8例，腎裂傷修補術5例。選擇性腎動脈栓塞治療5例，經右側股動脈穿刺插管達腎動脈行選擇性腎動脈栓塞術，手術順利。

2 結果

本組治愈 64 例，治愈率 97．0%，病死 2 例（3．0%），1 例死于合并肝、脾破裂及多發肋骨骨折合并血氣胸，另1例為并發骨盆骨折、脊柱骨折、股動脈斷裂，入院時病情嚴重，迅速進展至多器官功能衰竭，休克難以糾正。

3 討論

3．1 閉合性腎損傷的診斷 閉合性腎損傷多有明確的腰部外傷史，傷后出現血尿、腰痛及腰、腹部包塊等臨床癥狀。血尿是腎損傷的主要癥狀，本組出現血尿59例，其中肉眼血尿25 例（42．4%），鏡下血尿 34 例（57．6%）。 通常血尿的程度和持續時間與損傷的程度密切相關，損傷越重，血色越濃［2］。但單純的腎皮質挫傷、腎包膜下積血、腎盂輸尿管斷裂以及嚴重的腎蒂損傷即使出現了休克狀態，也可無肉眼血尿。因此對臨床上疑有腎損傷而無血尿者，更應引起重視［3］。腎損傷的程度目前多采用美國創傷外科協會制定的標準，因其與治療方案的選擇密切相關。共分為五級［1］：Ⅰ級：腎挫傷或包膜下血腫，無實質損傷；Ⅱ級：腎周血腫局限在腹膜后間隙，或腎實質裂傷深度＜1．0 cm，無尿外滲；Ⅲ級：腎實質裂傷＞1．0 cm，無集合系統破裂或尿外滲；Ⅳ級：腎損傷貫穿腎皮質、髓質和集合系統，或腎動脈、靜脈主要分支損傷伴出血；V級：腎臟碎裂或腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無血供。本組Ⅰ級32例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例，Ⅴ級8例。明確腎損傷診斷后應首先判斷腎的損傷程度，伴有血氣胸、肝破裂、脾破裂、骨盆骨折及脊柱、四肢骨折等合并傷應視為嚴重腎損傷。

腎損傷診斷的關鍵是要明確損傷的類型、對側腎的形態、功能以及有無復合傷等，常用的檢查手段包括B超、CT、MRI、IVU及腎動脈造影等。B超檢查的優點是無創、便捷，組織分辨率較強，對傷腎的形態及腎周血腫的觀察較為理想，還可同時檢查腹腔有無其他臟器損傷，已成為外傷患者的首選篩查診斷方法［4］。本組62例行B超檢查，45例發現有腎損傷，陽性率為72．6%。但B超的缺點是不易判斷腎盂腎盞損傷的程度，不能對傷腎做出準確分類，也不能了解傷腎和健腎的功能情況［5］，因此具有局限性。近年來CT檢查逐漸普及，其具有無創、高效、快速、安全等特點，能夠對腎損傷程度進行分類，可顯示腎周血腫范圍及腹部其他臟器損傷情況，強化CT還可顯示雙腎功能及判斷有無尿外滲，現已成為診斷腎損傷的主要影像學方法，對確定治療方案具有重要的指導意義。本組66例全部行CT檢查，明確為包膜下血腫33例，腎裂傷16例，腎碎裂傷13例，傷腎増大而包膜完整者4例。陽性率達100%，對腎損傷分級診斷準確率達96．5%。MRI在明確腎損傷的范圍、觀察腎周血腫方面相比較CT無明顯的優勢，且費用較貴、檢查時間偏長，主要應用于對碘過敏或CT不能分級的患者［6］。本組對CT不能明確分級的患者行MRI檢查6例，發現腎包膜下血腫4例，腎裂傷1例，腎碎裂傷1例，陽性率達100%。IVU曾經是腎損傷的主要檢查方法，可同時明確雙腎功能及有無尿外滲，診斷準確率達60%～85%［7］。但假陰性率高，損傷輕者不能顯示病變，而損傷嚴重者傷腎可不顯影，診斷價值有限，且耗時費力，不適合危重患者。本組行IVU檢查4例，未顯影2例，造影劑外溢1例，延遲顯影1例，陽性率50%。腎動脈造影檢查可明確出血部位及有無外滲，在診斷血管損傷方面較其他檢查有無可比擬的優越性，但具有一定創傷，且對操作者要求較高，一般應用于擬同時行選擇性腎動脈栓塞患者［8］。本組5例行腎動脈造影檢查，均明確診斷并同時給予選擇性腎動脈栓塞治療。

3．2 閉合性腎損傷的治療 閉合性腎損傷的治療取決于腎損傷的程度及并發傷的情況。準確判斷損傷程度，及時制訂有效的治療方案是處理腎損傷的關鍵。原則上應盡可能保留腎，保守治療期間需密切觀察病情變化，病情進展出現全身情況惡化、血壓不斷下降或提示合并腹腔內臟損傷者則需手術探查。Carrol等［7］認為腎探查的絕對指征為持續性腎出血及擴展的或搏動性的腹膜后血腫。本組保守治療48例，主要為Ⅰ～Ⅲ級及部分Ⅳ級腎損傷且無內臟并發傷者，囑患者絕對臥床3周，給予抗感染及止血、對癥治療，均取得較好療效。保守觀察期間如發現病情進展及部分明確為碎裂傷患者則采取手術探查13例，均采用經腹部探查切口。首先探查腹腔情況并處理并發傷，然后根據腎損傷程度決定手術方案。其中行腎切除術8例，腎裂傷修補術5例，其中2例為保守治療2～4周時繼發性出血合并腎周感染。術中早期控制腎蒂及注意腎重建技巧非常重要，徹底清除失活組織，腎實質出血先用5－0血管吻合線對出血血管進行縫扎，4－0可吸收線關閉集合系統，對腎實質表面的出血必要時可采用明膠海綿壓迫，腎實質邊緣用3－0可吸收線連同腎包膜及脂肪墊縫合。腹膜后創面常規放置引流，預防感染及尿外滲。

近年來隨著選擇性血管造影技術的發展，血管栓塞術已成為一種臨床實用的腎損傷治療方法，主要適用于病情穩定的Ⅳ級腎損傷患者［9］。應用非永久性栓塞材料如血凝塊等，對嚴重出血的腎損傷施行血管栓塞術止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞腎的功能可得到恢復，因而可降低腎損傷的手術率和切除率。作者所在醫院開展此項目較晚，目前共行超選擇性腎動脈栓塞術5例，術后隨訪1～2年，腎功能良好，無高血壓、腎萎縮等并發癥。該方法創傷小，對緊急腎切除者還可起到暫時止血以控制休克作用，使患者能耐受手術，具有廣泛的應用前景，是治療閉合性腎損傷的趨勢。

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