經(jīng)皮腎穿刺置管引流術(shù)治療腎膿腫體會(huì)

王珊珊，王晉玲，沈 平，劉 偉，孫建立

腎膿腫是泌尿系感染性炎性疾病，因腎位置深在，臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱是其最主要的臨床癥狀，易延誤診斷及治療。腎膿腫早期給予足夠的抗生素治療可以控制，一旦膿腫形成，傳統(tǒng)的治療方法是給予行開放手術(shù)切開引流。但因患者年齡大，抵抗力低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)并發(fā)癥多。筆者所在科自2010年至今采取經(jīng)皮腎腎膿腫穿刺置管引流方法，治愈19例腎膿腫患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年7月—2014年6月筆者所在科收治腎膿腫患者19例。男11例，女8例；年齡37～84歲，平均52歲。單發(fā)腎膿腫17例，多發(fā)腎膿腫1例，合并腎周膿腫1例；腎膿腫直徑3．1～8．9 cm。患者一般表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)41℃，部分患者伴有腰部酸脹疼痛，部分伴有尿頻尿急尿痛，部分伴有胸痛，部分患者院外經(jīng)過長期反復(fù)抗生素治療效果不佳。入科后，均通過超聲檢查初篩，腎CT平掃＋增強(qiáng)確診，腎ECT檢查，血尿常規(guī)檢查，及血尿細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏等檢查檢驗(yàn)確定診斷，部分患者行IVP或CTU檢查區(qū)別診斷。

1．2 治療方法 因患者年齡高，身體基礎(chǔ)條件差，院外長期反復(fù)誤診，或合并多發(fā)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，給予患者行經(jīng)皮腎腎膿腫穿刺置管引流術(shù)。患者取俯臥位，腰下墊枕頭，將雙腎區(qū)托起，彩色多普勒超聲檢查定位，避開重要臟器及血管，選擇最近穿刺通路，G18穿刺針在超聲實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入膿腫，分別抽取2 ml膿液依次行細(xì)菌涂片，細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏，腫瘤細(xì)胞篩查，留置穿刺硬導(dǎo)絲入膿腔，腎造瘺穿刺套裝依次擴(kuò)張通道，推入F18 Peel－away剝皮鞘，留置腎造瘺管，縫合固定。對于直徑＞5．0 cm的膿腫，分別于膿腔最高、最低位置同法留置腎造瘺管引流沖洗。合并腎周膿腫患者再加腎周膿腫穿刺置管引流沖洗。術(shù)后囑患者平臥休息，根據(jù)細(xì)菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療，術(shù)后1周給予患者復(fù)查超聲檢查，根據(jù)膿液引流情況給予退管、拔管。

2 結(jié)果

痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀消失，體溫及血常規(guī)正常，膿腔消失或直徑縮小到治療前的1／4。腎膿腫19例患者均治愈，術(shù)后第2天，患者體溫均回落，術(shù)后第4天，患者體溫均恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，查超聲膿腫逐步縮小，引流量減少并逐步清亮，術(shù)后給予行引流管造影，1例為重復(fù)腎上部腎盂感染，1例多發(fā)腎膿腫腎臟毀嚴(yán)重，均改開放手術(shù)行腎部分切或腎切除術(shù)，余17例拔管后膿腫消失或膿腔明顯縮小，無全身其他癥狀。

3 討論

腎膿腫是一種腎急性炎癥的病理性改變，男女發(fā)病比例無明顯差異，發(fā)病前常有抵抗力下降誘因，如感冒、糖尿病、手術(shù)等，在膿腫形成前，足量的抗生素治療能控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，膿腫形成后，因膿腫周圍形成的厚殼，膿腫中心組織缺血壞死，膿液細(xì)菌高密度等因素，單純抗生素治療難以控制疾病發(fā)展，傳統(tǒng)的治療方式采取腎膿腫切開引流及沖洗治療［1］，對患者造成較大損傷。且患者一般身體抵抗力低，合并多種基礎(chǔ)疾病，院外周轉(zhuǎn)時(shí)間長，全身炎癥反應(yīng)重，開放手術(shù)的大創(chuàng)傷刺激易出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

基于以上原因，筆者所在科自2010年開始給予患者行經(jīng)皮腎膿腫穿刺置管引流術(shù)，對于大膿腫（直徑＞5．0 cm）給予置雙管對沖引流，取得良好效果。此類手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①微創(chuàng)手術(shù)局部麻醉患者耐受良好，避免了開放手術(shù)的全身麻醉或硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)；②患者身體抵抗力低下，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，減少長時(shí)間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥；③微創(chuàng)置管引流可以達(dá)到開放手術(shù)引流同等效果，且創(chuàng)傷小，患者易于接受；④閱讀文獻(xiàn)［2］提示部分腎膿腫與腎腫瘤難以鑒別，微創(chuàng)手術(shù)可以先行留取膿液沉渣行細(xì)胞學(xué)檢查，既緩解了患者的痛苦，又減少了手術(shù)的盲目性；⑤微創(chuàng)穿刺手術(shù)可反復(fù)多次，必要時(shí)可轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，為患者手術(shù)效果的保證及并發(fā)癥的處理預(yù)留再次手術(shù)空間。

筆者所在科19例腎膿腫患者均治愈。術(shù)后無1例有并發(fā)癥。隨訪復(fù)查1年，患者腎膿腫無復(fù)發(fā)。超聲定位下經(jīng)皮腎膿腫穿刺置管引流術(shù)前術(shù)后需注意以下事項(xiàng)：①治療前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，如泌尿系超聲檢查，腎CT平掃＋增強(qiáng)，腎ECT檢查，血、尿常規(guī)檢查，出凝血時(shí)間，血、尿細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏等等，對于可疑腎腫瘤或腎盞憩室者行IVP或CTU檢查；②術(shù)中常規(guī)抽3管膿液分別行細(xì)菌涂片，細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏，腫瘤細(xì)胞篩查，前二者檢查利于有效藥物選擇，后項(xiàng)檢查利于排除腎腫瘤壞死或囊性腺癌感染；③置管在超聲實(shí)時(shí)定位下進(jìn)行，避免損傷周圍臟器及腎大血管［3］，對于穿刺深度可控，置管成功后超聲引導(dǎo)可調(diào)節(jié)引流管的深度，防止管腔折疊堵塞［4］；④術(shù)后常規(guī)給予患者超聲復(fù)查，必要時(shí)行引流管造影檢查，監(jiān)測腎膿腫恢復(fù)情況及盡量明確腎膿腫成因，利于進(jìn)一步治療。

［1］陳孝平．外科學(xué)：八年制［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：807－808．

［2］龍永其，湯育新，鄭文喜，等．臨床表現(xiàn)不典型的腎膿腫誤診為腎癌 21 例分析［J］．臨床誤診誤治，2006，1（19）：44．

［3］ Martino P．Ultrasound－guided percutaneous nephrotomy［J］．Arch Ital Urol Androl，2000，72（4）：324－327．

［4］吳榮佩，鄭克立，丘少鵬，等．B超超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡工作通道建立的臨床應(yīng)用［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：97－102．