13例急性腸系膜靜脈血栓臨床診治分析

孫力勇，王晨龍，朱金明

急性腸系膜靜脈血栓（AMVT）作為腸道缺血疾病的原因之一，發病率相對較低。據不完全統計，AMVT約占腸系膜缺血性疾病的16%［1］。由于AMVT早期癥狀和體征不典型，因此其初步診斷較為困難，從而導致病情進展、死亡率較高。為完善和提高AMVT的診治水平，本文回顧性分析了13例筆者所在科2000年1月—2014年12月收治的AMVT患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 共納入13例AMVT患者。其中男9例，女4例；年齡41～85歲，平均57歲。13例患者均以腹痛待查入院，疼痛性質初起為間斷性隱痛或陣發性脹痛，呈進行性加重，且伴有完全性或不全性腸梗阻表現。早期腹部體征不明顯，無腹膜炎體征，因此，存在癥狀與體征不符特點。此外，早期腹部穿刺檢查可為陰性。而疾病后期患者逐漸出現腹膜炎表現，腹穿可抽出血性腹水，同時可伴有血便。本次分析的13例患者中腹痛并便血4例，腹痛并嘔吐咖啡樣物3例，腹痛并完全性腸梗阻2例，腹痛并不完全性腸梗阻4例。

1．2 輔助檢查 13例患者中有4例行彩色多普勒超聲檢查，3例患者行腹部X線平片檢查，6例患者行腹部CT檢查。其中4例彩色多普勒超聲檢查中有3例（75．0%）發現腸系膜上靜脈內血栓形成、血流減少或消失；3例腹部X線平片檢查中，2例 （66．6%）可見腸管脹氣并液平；6例腹部CT檢查中5例可見（83．3%）可見腸系膜上靜脈內充盈缺損、腸壁水腫、腹腔積液等表現。所納入的13例患者除輔助檢查外均行診斷性腹腔穿刺，其中6例（46．2%）腹水檢查結果呈陽性。另外，13例患者中術前誤診為腫瘤并腸梗阻1例、誤診為急性闌尾炎并腹膜炎1例、消化道穿孔1例，最后均經剖腹探查確診。

1．3 治療 13例患者中有3例患者予以尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝以及祛聚、改善微循環等保守治療。10例患者采用手術治療，其中有8例患者行剖腹探查，根據術中受累腸管范圍，做腸管部分切除、腸造口等術式；還有2例患者實施介入溶栓手術治療。所有術后患者均酌情分別進行溶栓、抗凝、祛聚以及改善微循環等治療。

2 結果

13例AMVT患者經保守或手術治療后，最終完全治愈10例，死亡3例。手術治療的10例患者中有4例術后發生并發癥，其中1例術后并發短腸綜合征，1例出現淋巴管漏，腸瘺2例。3例死亡患者中，1例系術后，2例為保守治療患者，死因均為并發多臟器功能衰竭及感染性休克。

3 討論

作為急性腹痛的病因之一，AMVT在普通外科臨床上相對少見。AMVT主要累及腸系膜上靜脈，根據病因可分為原發性和繼發性兩種。原發性AMVT較為少見，主要與先天性凝血功能障礙相關；繼發性AMVT相對多見，主要與血液高凝狀態、肝硬化、惡性腫瘤、腹腔炎癥、口服避孕藥以及血液系統疾病等密切相關。AMVT臨床表現因人而異，主要與血栓形成速度及血管受累范圍有關，如僅累及腸黏膜局部，臨床表現主要為腹痛、腹脹、腹瀉、肛門排便、排氣不暢；如果累及腸道全層，如透壁性缺血則導致腸壞死，出現腸出血、腸穿孔及明顯腹膜炎體征。通過分析13例AMVT臨床資料，可見AMVT起病隱匿、發病率相對較低，術后并發癥相對較多，故早期診斷、早期治療成為改善患者預后的關鍵［2］。

AMVT的顯著臨床特征為患者主訴與臨床體征不相符，即主觀腹痛嚴重而體征相對較輕。通過分析，我們認為出現以下情況可考慮AMVT：①既往有血栓性疾病病史；②無明顯誘因的出現厭食、惡心；③主訴與腹部癥征不相符，且無固定壓痛點；④腹痛、腹脹呈進行性加重，可出現絞窄樣痛；⑤一般解痙止痛藥無效。關于輔助檢查：分析發現，腹部X線立位平片缺乏特異性，僅能提供非特異性腸梗阻表現，對AMVT診斷幫助不大。彩色多普勒超聲不僅可發現腸系膜上靜脈擴張、血流淤滯、血栓形成，同時還可以排除膽囊炎、胰腺炎等急腹癥，具有簡便、無創的特點。此外文獻報道［3］彩色多普勒超聲診斷準確率為50%～80%，因此超聲可作為AMVT的初篩手段。本組患者術前超聲診斷率為75．0%，與文獻報道診斷率基本一致。腹部CT檢查具有無創、掃描速度快、干擾因素少、圖像清晰、可進行血管重建等特點，同時其診斷準確率可達90%以上，因此應作為AMVT檢查的首選［4］，本組診斷準確率即達83．3%，較文獻報道稍低，分析可能與納入病例數較少有關，下一步會繼續搜集相關資料，以擴大樣本量。

關于治療，對于僅有輕微消化道癥狀的患者可首選抗凝、溶栓、祛聚及改善微循環等保守治療，多數患者治療效果較為理想。同時目前研究發現［5］，對于無透壁性腸壞死或腹膜炎時，也可在嚴密觀察下行保守治療，但如果保守治療過程中臨床病癥出現持續進行性加重，則應立即行剖腹探查。

術中正確判斷腸管是否存在缺血尤為重要，應盡量保留有活力的腸管，此舉可減少短腸綜合征的發生及顯著改善患者預后［6］。對于合并門靜脈血栓的患者，在切除壞死腸管的同時可經腸系膜靜脈斷端行Fogarty導管取栓，以降低門靜脈壓力、促進靜脈回流，進而減輕腸道缺血。AMVT治療失敗的主要原因是血栓復發，因此無論手術與否，AMVT診斷后均應立即給予足量的抗凝治療。早期充分的抗凝治療可防止血栓蔓延，及時挽救可逆的缺血腸管。同時對于存在高危因素的患者，后續的抗凝治療在預防AMVT復發和降低死亡率中也同樣重要。根據筆者的臨床經驗，抗凝療程至少應達3～6個月。

總之，AMVT臨床表現無明顯特異性，對有致病危險因素的患者應早期篩查、積極治療、及時手術，是改善其預后的關鍵。

［1］ Acosta S，Ogren M，Sternby NH，et al．Mesenteric venous thrombosis with transmural intestinal infarction： a population－based study［J］．J Vasc Surg，2005，41（1）：59－63．

［2］ Alvi AR1，Khan S，Niazi SK，et al．Acute mesenteric venous thrombosis：improved outcome with early diagnosis and prompt anticoagulation therapy［J］．Int J Surg，2009，7（3）：210－213．

［3］薛秀榮，孫云川，聶書匯，等．超聲在診斷急性腸系膜靜脈血栓形成中的價值［J］．中國介入影像與治療學，2007，4（6）：470－472．

［4］ Duran R，Denys AL，Letovanec I，et al．Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis［J］．Radiographics，2012，32（5）：1503－1522．

［5］張福先．急性腸系膜靜脈血栓形成診治策略與挑戰［J］．中國實用外科雜志，2013，33（12）：1054－1055．

［6］ Harnik IG，Brandt LJ．Mesenteric venous thrombosis［J］．Vasc Med，2010，15（5）：407－418．