腰硬聯合麻醉后延遲性硬膜外腔出血1例

程慶欽，趙國梁，王永麗，王若國

患者，女，81 歲．體重 46 kg，身高 153 cm，因“左足第一足趾外翻畸形矯正術后創面皮膚缺損”入院。完善各種術前檢查后，擬在腰硬聯合麻醉下行：①左足第一足趾清創術；②左足第二足趾局部皮瓣轉移修復創面術。術前檢查：血常規：RBC 4．32×1012／L，WBC 4．43×109／L，PLT 134×109／L，Hb 113 g／L，HCT 37．8%。 凝血四項：PT－T 12 s，APTT 30 s，TT 19．7 s，FIB 3 g／L。ECG示：竇性心律，下壁異常Q波。心臟彩超示：左室收縮功能正常，左室舒張期順應性減低，EF 60%，FS 32%。肺功能檢查示：輕度限制性肺通氣功能障礙。入手術室開通靜脈通路，連接心電監護設備后，右側胸膝臥位，常規消毒鋪巾，于L3、4椎間隙行腰硬聯合穿刺，穿刺順利，無異感。腦脊液回流順暢，0．75%耐樂品 1．3m l用腦脊液稀釋到 1．8m l后緩慢注入蛛網膜下腔。硬膜外導管向尾端置入2 cm，固定后平臥，15min后測量麻醉平面T11。術中麻醉效果好，血流動力學穩定， 血壓維持在 120～150／70～90mmHg （1mmHg＝0．133 kPa）。手術時間 95min，術中出血約 90ml。術畢硬膜外腔注入舒芬太尼5μg術后鎮痛，拔除硬膜外導管，持續靜脈鎮痛。鎮痛泵配方：舒芬太尼150μg＋托烷司瓊5mg＋0．9%生理鹽水，總量 100ml，速率 2ml／h，PCA 為 0．5ml／次，鎖定時間為15min。術畢回病房后，即給予低分子肝素鈣、腦血通、低分子右旋糖酐抗凝治療和抗生素抗感染治療。術后第2天患者能獨立下床活動，無不適。術后第3天下午13：15患者突然感到腰背部及雙下肢疼痛、麻木，大腿及小腿肌肉陣發性抽搐，下肢無力，不能站立。查體示T10以下平面感覺減退，右下肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級。急行腰部核磁共振（MRI）檢查示：T10～L1之間硬膜外血腫形成。 給予降壓、止血等治療措施，第2天（即術后第4天）患者病情未見明顯好轉，請脊柱外科會診，建議全麻下行硬膜外血腫清除術。主管醫師跟患者家屬解釋病情，建議手術治療，但家屬考慮患者年齡大、手術風險大等原因放棄手術治療。繼續給予止血、降壓等治療措施，病情繼續加重，1周后患者雙下肢感覺、運動功能均喪失，肌力0級。患者家屬放棄治療，經協商調解醫院給予一定經濟補償后出院。

對于椎管內麻醉后突感腰背部劇痛及雙下肢感覺及運動功能障礙，在排除穿刺引起的神經損傷后，首先考慮椎管內血腫。應盡快行CT、MRI檢查。MRI檢查可作為椎管內血腫的確診手段。MRI對椎管內軟組織辨別性能良好，可清晰顯示脊髓硬膜外血腫的部位、范圍大小以及脊髓受壓后的改變，可區別脊髓硬膜外血腫與硬膜下血腫、硬膜外腫瘤等。急性血腫CT表現為高密度影，亞急性者表現為密度混雜不均。該患者術后第3天發病，MRI顯示出血部位與穿刺部位不相符（出血部位 T10～L1之間，穿刺部位是 L3、4間隙），顯然不是因為穿刺創傷引起的硬膜外血腫，而是自發性硬膜外血腫。該患者術后立即使用低分子肝素鈣、腦血通、低分子右旋糖酐抗凝治療，抗凝藥物的大劑量和聯合應用是導致硬膜外血腫形成的主要因素。硬膜外血腫治療的關鍵在于及時發現，果斷處理，避免發生脊髓不可逆性損傷，脊髓壓迫超過8 h則預后不佳。硬膜外血腫的早發現，早診斷，早治療，可避免嚴重并發癥如截癱的發生，把對患者的身心傷害降到最低。

椎管內麻醉術后并發硬膜外腔血腫，壓迫脊髓是危及患者安全的嚴重并發癥。因此，凡是擬選擇椎管內麻醉方式的，術前需詳細詢問病史，尤其是有無血液系統及抗凝病史，仔細查體，有無脊柱畸形等。該患者術前無硬膜外麻醉禁忌證，但應考慮到該患者年齡較大，血管脆性增加，相同條件下發生硬膜外血腫的概率比年輕人要高。因此，與正常人相比，老年患者行硬膜外麻醉時更易發生硬膜外血腫。所以對于老年患者，應謹慎選擇椎管內麻醉，術前隨訪時應充分和患者及家屬進行溝通，講清麻醉的風險性，以免造成不必要的麻煩。同時，椎管內麻醉后，如果患者需要進行術后抗凝治療，要與其主管醫師充分溝通，建議術后抗凝的合適時機。椎管內麻醉后，應在穿刺24 h后，且導管拔除2 h以上，方可抗凝治療，并密切監測凝血功能和神經功能。