軍隊醫院臨床醫師新版電子病歷系統培訓體會

薛 兵

根據解放軍總后勤部《關于全面推進軍隊數字化醫院療養院建設的意見》、解放軍總后勤部衛生部《十二五軍隊數字化醫院療養院建設實施方案》等有關要求，總后衛生部推出了新版電子病歷系統，筆者所在醫院于2013年6月開始進行新版電子病歷的升級工作，至10月完成了全院的升級工作。和以往軍隊醫院所使用的電子病歷不一樣的是，新版電子病歷系統是基于xm l技術的結構化的電子病歷系統，該系統突破了之前臨床醫師病歷書寫工具的基本功能，同時預留了系統接口，可以直接整合醫院的瑞美檢驗系統和Carestream PACS／RIS系統，達到全院信息系統一體化，應用數據無縫鏈接，全院共享的目標［1］。但是新版電子病歷與醫院之前在用的基于WORD書寫病歷的天健軍衛電子病歷系統在病歷書寫方面存在著很大的區別，因此要對臨床科室醫師進行專門的培訓，讓他們能熟練地掌握使用方法。

1 培訓方法

1．1 通過授課讓醫師了解新版電子病歷與舊版電子病歷之間的區別 新版電子病歷系統將病歷的類別分為了兩種，一種是主病歷類別，包括入院記錄、病程記錄等主要病歷記錄；另一種是子病歷類別，包括其他從屬于主病歷類別的病歷。

新版電子病歷系統增加了數據欄功能，臨床醫師建立新的病歷文檔時，系統會自動將患者的基本信息導入到病歷中，而不需要像舊版電子病歷一樣手動填寫這些信息。

舊版電子病歷中上級醫師修改的病歷在系統中無法直接體現，而新版電子病歷在設置醫師權限時就將醫師分為三個等級，由高到低依次是主任醫師、上級醫師和主治醫師，醫師平時書寫病歷必須做到 “三級檢診”，即主治醫師書寫病歷，上級醫師審查后再由主任醫師審查，確保了病歷的質量。

1．2 通過講解讓醫師了解新版電子病歷的優點 新版電子病歷系統融合了XML、XDB、WEBservices等多種新的軟件技術，有著設計精良的界面和比較完善的程序功能，諸多的操作細節設計值得稱道［2］。

醫師在使用舊版電子病歷系統書寫病歷時經常直接復制和粘貼病歷，不經過思考，復制后也不仔細檢查，經常出現病患姓名、性別、主訴和病史錯誤的情況［3］，其結果就是雷同病歷多、病歷書寫質量下降。

而新版電子病歷在這方面進行了很大修改，不允許在不同的患者之間進行病歷的復制和粘貼，從而保證了患者信息和病歷內容的真實性和準確性。新版電子病歷又實行了內容和時限的監控管理，醫師每次登錄系統時都會彈出小窗口提示未寫的病歷及時限。

1．3 通過上機實踐讓醫師學練結合 為了搞好臨床醫師的培訓，我院信息科專門建了一間計算機教室，由兩臺ThinkCenter服務器和24臺臺式機模擬醫院環境搭建了一個小型局域網。新版電子病歷系統升級后，我們也對計算機教室內的服務器和客戶端進行了升級。

培訓時，臨床醫師可以上機親自練習，比僅聽課效果好得多。在這個環境中，醫師可以模擬患者入院新建病歷文檔到患者出院后完成其所有病歷記錄的整個過程，通過這種方式來熟悉整個新版電子病歷系統，了解新版電子病歷的新功能。

2 體 會

通過多次對臨床醫師的培訓可以發現，大多數醫師對培訓非常重視，甚至有的醫師主動要求多次參加培訓，希望能夠盡早地熟練掌握新版電子病歷系統；只有少部分醫師，尤其是年紀較大的醫師，參加培訓的積極性不高，需要醫務處等醫院管理部門對醫師的培訓進行嚴格的監督和指導。

電子病歷系統是醫院HIS系統中的一個極其重要的子系統，臨床醫師使用該系統的熟練程度直接決定了病歷質量。醫師使用得熟練，能夠極大地提高其工作效率和醫療質量；使用不熟練，則會導致一些本不該出現的錯誤和問題產生。只有通過嚴格、正規的培訓和學習，才能避免發生這樣的問題和錯誤。只有這樣，才能使醫院的信息化建設得到良好的發展。

［1］薛萬國．我國電子病歷研究進展［J］．中國醫院管理，2005，25（2）：17－19．

［2］郭雪清，祝 松，宋莉莉，等．新版電子病歷系統應用效果分析［J］．解放軍醫院管理雜志，2013，20（4）：384－386．

［3］李付亮，李世迎．醫生工作站的應用體會［J］．重慶醫學，2005，34（4）：501．