軍隊(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)師新版電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)體會(huì)

薛 兵

根據(jù)解放軍總后勤部《關(guān)于全面推進(jìn)軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院療養(yǎng)院建設(shè)的意見(jiàn)》、解放軍總后勤部衛(wèi)生部《十二五軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院療養(yǎng)院建設(shè)實(shí)施方案》等有關(guān)要求，總后衛(wèi)生部推出了新版電子病歷系統(tǒng)，筆者所在醫(yī)院于2013年6月開(kāi)始進(jìn)行新版電子病歷的升級(jí)工作，至10月完成了全院的升級(jí)工作。和以往軍隊(duì)醫(yī)院所使用的電子病歷不一樣的是，新版電子病歷系統(tǒng)是基于xm l技術(shù)的結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)突破了之前臨床醫(yī)師病歷書寫工具的基本功能，同時(shí)預(yù)留了系統(tǒng)接口，可以直接整合醫(yī)院的瑞美檢驗(yàn)系統(tǒng)和Carestream PACS／RIS系統(tǒng)，達(dá)到全院信息系統(tǒng)一體化，應(yīng)用數(shù)據(jù)無(wú)縫鏈接，全院共享的目標(biāo)［1］。但是新版電子病歷與醫(yī)院之前在用的基于WORD書寫病歷的天健軍衛(wèi)電子病歷系統(tǒng)在病歷書寫方面存在著很大的區(qū)別，因此要對(duì)臨床科室醫(yī)師進(jìn)行專門的培訓(xùn)，讓他們能熟練地掌握使用方法。

1 培訓(xùn)方法

1．1 通過(guò)授課讓醫(yī)師了解新版電子病歷與舊版電子病歷之間的區(qū)別 新版電子病歷系統(tǒng)將病歷的類別分為了兩種，一種是主病歷類別，包括入院記錄、病程記錄等主要病歷記錄；另一種是子病歷類別，包括其他從屬于主病歷類別的病歷。

新版電子病歷系統(tǒng)增加了數(shù)據(jù)欄功能，臨床醫(yī)師建立新的病歷文檔時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將患者的基本信息導(dǎo)入到病歷中，而不需要像舊版電子病歷一樣手動(dòng)填寫這些信息。

舊版電子病歷中上級(jí)醫(yī)師修改的病歷在系統(tǒng)中無(wú)法直接體現(xiàn)，而新版電子病歷在設(shè)置醫(yī)師權(quán)限時(shí)就將醫(yī)師分為三個(gè)等級(jí)，由高到低依次是主任醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師和主治醫(yī)師，醫(yī)師平時(shí)書寫病歷必須做到 “三級(jí)檢診”，即主治醫(yī)師書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師審查后再由主任醫(yī)師審查，確保了病歷的質(zhì)量。

1．2 通過(guò)講解讓醫(yī)師了解新版電子病歷的優(yōu)點(diǎn) 新版電子病歷系統(tǒng)融合了XML、XDB、WEBservices等多種新的軟件技術(shù)，有著設(shè)計(jì)精良的界面和比較完善的程序功能，諸多的操作細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)值得稱道［2］。

醫(yī)師在使用舊版電子病歷系統(tǒng)書寫病歷時(shí)經(jīng)常直接復(fù)制和粘貼病歷，不經(jīng)過(guò)思考，復(fù)制后也不仔細(xì)檢查，經(jīng)常出現(xiàn)病患姓名、性別、主訴和病史錯(cuò)誤的情況［3］，其結(jié)果就是雷同病歷多、病歷書寫質(zhì)量下降。

而新版電子病歷在這方面進(jìn)行了很大修改，不允許在不同的患者之間進(jìn)行病歷的復(fù)制和粘貼，從而保證了患者信息和病歷內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。新版電子病歷又實(shí)行了內(nèi)容和時(shí)限的監(jiān)控管理，醫(yī)師每次登錄系統(tǒng)時(shí)都會(huì)彈出小窗口提示未寫的病歷及時(shí)限。

1．3 通過(guò)上機(jī)實(shí)踐讓醫(yī)師學(xué)練結(jié)合 為了搞好臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，我院信息科專門建了一間計(jì)算機(jī)教室，由兩臺(tái)ThinkCenter服務(wù)器和24臺(tái)臺(tái)式機(jī)模擬醫(yī)院環(huán)境搭建了一個(gè)小型局域網(wǎng)。新版電子病歷系統(tǒng)升級(jí)后，我們也對(duì)計(jì)算機(jī)教室內(nèi)的服務(wù)器和客戶端進(jìn)行了升級(jí)。

培訓(xùn)時(shí)，臨床醫(yī)師可以上機(jī)親自練習(xí)，比僅聽(tīng)課效果好得多。在這個(gè)環(huán)境中，醫(yī)師可以模擬患者入院新建病歷文檔到患者出院后完成其所有病歷記錄的整個(gè)過(guò)程，通過(guò)這種方式來(lái)熟悉整個(gè)新版電子病歷系統(tǒng)，了解新版電子病歷的新功能。

2 體 會(huì)

通過(guò)多次對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)非常重視，甚至有的醫(yī)師主動(dòng)要求多次參加培訓(xùn)，希望能夠盡早地熟練掌握新版電子病歷系統(tǒng)；只有少部分醫(yī)師，尤其是年紀(jì)較大的醫(yī)師，參加培訓(xùn)的積極性不高，需要醫(yī)務(wù)處等醫(yī)院管理部門對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和指導(dǎo)。

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的一個(gè)極其重要的子系統(tǒng)，臨床醫(yī)師使用該系統(tǒng)的熟練程度直接決定了病歷質(zhì)量。醫(yī)師使用得熟練，能夠極大地提高其工作效率和醫(yī)療質(zhì)量；使用不熟練，則會(huì)導(dǎo)致一些本不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤和問(wèn)題產(chǎn)生。只有通過(guò)嚴(yán)格、正規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才能避免發(fā)生這樣的問(wèn)題和錯(cuò)誤。只有這樣，才能使醫(yī)院的信息化建設(shè)得到良好的發(fā)展。

［1］薛萬(wàn)國(guó)．我國(guó)電子病歷研究進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2005，25（2）：17－19．

［2］郭雪清，祝 松，宋莉莉，等．新版電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用效果分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（4）：384－386．

［3］李付亮，李世迎．醫(yī)生工作站的應(yīng)用體會(huì)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（4）：501．