護理質(zhì)量評價體系存在問題與改進措施

田麗萍，董 燕，寧文文，方玉婷

護理質(zhì)量評價體系是由一系列評價組織、評價內(nèi)容、評價標準和指標、評價方法等構(gòu)成，行使護理質(zhì)量管理的職能，確保護理質(zhì)量的持續(xù)改進［1］。隨著責(zé)任制整體護理工作深入開展，護理工作內(nèi)涵更加豐富、外延更加廣闊。傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價體系不能真正體現(xiàn)以“患者為中心”的現(xiàn)代護理質(zhì)量管理原則，制約了責(zé)任制整體護理工作深入開展，需要進一步改進。現(xiàn)將2014年筆者所在醫(yī)院對傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價體系改進實踐報告如下。

1 傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價體系的主要問題

1．1 評價組織力量薄弱，科學(xué)評價分析能力不足 護理部成員及各科室護士長是醫(yī)院護理質(zhì)量評價組織的主要成員，雖具有一定的管理能力及精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，但大多數(shù)未經(jīng)過系統(tǒng)的管理科學(xué)培訓(xùn)，評價實踐以對照標準、經(jīng)驗性評價為主，運用先進管理理論及科學(xué)方法進行評價、統(tǒng)計、分析能力需要提高。

1．2 評價內(nèi)容重點不突出，對患者接受護理服務(wù)的感受及愈后評價不足 傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價主要對病區(qū)管理、護理文書、消毒隔離、基礎(chǔ)護理、特一級護理、整體護理等內(nèi)容進行評價，存在有評價項目多、重點不突出，不同評價項目內(nèi)涵重復(fù)等問題，且評價的重點是護士落實工作制度、標準的質(zhì)量問題，對患者接受護理服務(wù)的感受及護理效果評價不足，與現(xiàn)代護理所倡導(dǎo)的以“患者為中心”的服務(wù)原則和質(zhì)量管理原則相違背。

1．3 評價標準、指標陳舊，對護理工作指導(dǎo)性不強 傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價標準及指標已沿用多年，部分標準、指標滯后；強調(diào)達標率、合格率，與質(zhì)量管理零缺陷理念不相符；專科護理質(zhì)量及特殊護理單元質(zhì)量評價標準缺失，與護理學(xué)科的快速發(fā)展不相適應(yīng)，不能有效評價日趨復(fù)雜的護理活動，嚴重制約了護理工作整體質(zhì)量提高。

1．4 評價方式以護理管理者評價為主，評價結(jié)果客觀、公正性不足 傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價根據(jù)檢查項目，將全院護士長分為若干個質(zhì)量檢查小組，每月對全院護理質(zhì)量進行分組分項檢查，此種自上而下家長式自我評價方式，很難保證評價結(jié)果的客觀和公正，國內(nèi)大多數(shù)護理質(zhì)量檢查結(jié)果不能客觀反映整體護理實際效果，患者不能真正受益［2］。

2 護理質(zhì)量評價體系改進措施

2．1 加強評價組織建設(shè)，使評價人員由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變 該院對護理質(zhì)量評價小組成員進行精減、優(yōu)化，進一步明確組織及個人職責(zé)，并對護理管理人員定期開展護理管理知識培訓(xùn)，使護理管理人員具備了熟練運用Donabedian質(zhì)量三維理論、根本原因分析、失效模式分析、常用統(tǒng)計工具等先進方法和快速評價、分析護理質(zhì)量的能力，提高了醫(yī)院護理質(zhì)量評價效果。

2．2 修訂評價內(nèi)容，使評價重點由護士工作向患者感知延伸 為切實體現(xiàn)以患者為中心的質(zhì)量管理原則，筆者所在醫(yī)院將基礎(chǔ)護理、整體護理、特一級護理三項評價項目進行整合，實施了個體化的責(zé)任制整體護理質(zhì)量評價：即護理質(zhì)量評價小組每月從每個臨床科室抽取3名病情相對較重、住院時間相對較長的患者，采取以查看患者、訪談患者或陪護為主，查看記錄、訪談護士為輔的形式，對每名患者所接受的基礎(chǔ)護理、專科護理、安全護理、健康教育等服務(wù)進行綜合評價，全面了解各項護理措施的實施效果及對患者身心及結(jié)局的影響。克服了以往分組分項質(zhì)控中所存在的質(zhì)控組各查各的，將環(huán)環(huán)相扣的護理工作進行分割，不利于對科室質(zhì)量問題進行系統(tǒng)分析、改進的局面。同時也減少了短期內(nèi)不同質(zhì)量檢查組對科室“輪番轟炸”，避免了護士對檢查過的項目松口氣，對未檢查項目精心準備的應(yīng)付檢查現(xiàn)象。切實引導(dǎo)護士以患者為中心、全過程、全時段滿足患者生理、心理需求，注重護理效果，推動了責(zé)任制整體護理工作深入開展。

2．3 完善評價標準指標，使評價結(jié)構(gòu)由單維向多維發(fā)展

2．3．1 更新評價標準 標準建立并非永欠使用，它受價值、科技、政策、機構(gòu)改革的影響［3］，護理質(zhì)量評價內(nèi)容應(yīng)適應(yīng)社會發(fā)展趨勢，定位在是否滿足患者的健康需求上。筆者所在醫(yī)院以護理工作相關(guān)的規(guī)范、制度為依據(jù)，將護士工作標準與患者感受結(jié)合，及時修訂護理質(zhì)量評價標準，確保其科學(xué)合理。如夏季佩戴腕帶會造成部分患者皮膚過敏或引發(fā)不適，此種情況下以患者是否佩戴腕帶作為護理質(zhì)量評價標準并不合適，又如部分管理者將“銳器盒開口過大”作為一項質(zhì)量缺陷，但翻閱相關(guān)規(guī)章制度并未查找到對銳器盒開口大小的具體要求，因此以此作為評價標準會導(dǎo)致護士刻意控制銳器盒開口大小，投放較大的銳器時存在有銳器傷的危險，該標準不宜使用予以刪除。

2．3．2 建立輔助護理單元評價標準 筆者所在醫(yī)院根據(jù)供應(yīng)室、介入室、門診部、急診科、血液透析室等特殊護理單元其自身護理工作特點，參考國家相關(guān)規(guī)章制度要求，制訂了各個特殊護理單元質(zhì)量評價標準，并以此為依據(jù)每月對各個特殊護理單元開展質(zhì)量評價活動，將特殊護理單元納入院級護理質(zhì)量評價范圍，促進了醫(yī)院護理工作質(zhì)量整體提升。

2．3．3 提高運用指標進行質(zhì)量控制的意識與能力 護理質(zhì)量評價逐漸由標準過渡到使用指標［4］，運用護理敏感性質(zhì)量指標對臨床護理服務(wù)質(zhì)量進行管理控制，是新形勢下護理質(zhì)量評價發(fā)展趨勢。美國護士協(xié)會（ANA）將護理敏感性質(zhì)量指標定義為：評估護理服務(wù)的過程和結(jié)局，定量評價和監(jiān)測影響患者結(jié)局的護理管理、護理實踐等各項功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護士照顧患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準。護理敏感性質(zhì)量指標旨在對護理工作所能影響的最重要的患者結(jié)局進行評價［5］。傳統(tǒng)的護理質(zhì)量指標（如基礎(chǔ)護理合格率、護理文書書寫合格率、急救物品完好率等）不能反映患者最敏感的護理改善項目，不適應(yīng)護理發(fā)展和實踐需要。從大量煩瑣復(fù)雜的護理工作質(zhì)量標準中篩選出最能體現(xiàn)護理工作本質(zhì)的內(nèi)容，形成護理敏感質(zhì)量指標，已成為當前護理質(zhì)量管理研究的熱點。受傳統(tǒng)跟從式管理思維及醫(yī)院實際情況影響，目前多數(shù)醫(yī)院仍在沿用傳統(tǒng)的護理質(zhì)量指標。筆者所在醫(yī)院在延用傳統(tǒng)質(zhì)量指標時不再強調(diào)合格率、達標率概念，而是著重分析每階段比上階段發(fā)生率降低的百分比，不斷強化護士質(zhì)量零缺陷及質(zhì)量持續(xù)改進意識。同時通過不斷健全護理不良事件報告體系，初步具備了對涉及患者安全的敏感指標（如壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、非計劃拔管率等）開展常態(tài)化監(jiān)測的條件，為下一步開展護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測打下了堅實的基礎(chǔ)。

2．4 評價方式 由護理管理者自我評價向患者評價擴展。護理質(zhì)量管理的最終目的是滿足患者的需要，美國護理質(zhì)量評價指標中，患者滿意度占評分總分值的1／3，患者對護理質(zhì)量的評價才是最客觀、最公正的［6］。該院在開展護理質(zhì)量自我評價基礎(chǔ)上，高度重視患者對護理質(zhì)量的評價。以往護理部以發(fā)放調(diào)查問卷和面訪相結(jié)合的方式對住院患者開展?jié)M意度調(diào)查，由于絕大多數(shù)患者和家屬不會在住院期間對給自己提供服務(wù)的護理單元和護士表達不滿，因此調(diào)查結(jié)果顯示患者滿意度持續(xù)高達99%～100%，而同期醫(yī)院外聯(lián)辦對出院患者開展的電話訪問式調(diào)查中，患者反映的涉及護理工作的問題卻相對較多。對此護理部采取修訂調(diào)查問卷；加強與患者溝通，提高患者對調(diào)查人員信任度；被調(diào)查科室人員回避等措施提高住院患者滿意度調(diào)查的真實性，同時護理部與外聯(lián)辦建立協(xié)作機制，對出院患者所提意見與建議進行及時整理、分析、改進、反饋。在院患者滿意度調(diào)查與出院患者滿意度調(diào)查相結(jié)合，提高了滿意度調(diào)查結(jié)果的真實性，有效促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004：213－225．

［2］劉 巖．整體護理質(zhì)量管理及評價標準存在的問題及改善措施［J］．護士進修雜志，2001，16（3）：185－186．

［3］徐 麗．護理質(zhì)量評價標準存在問題及對策［J］．護理學(xué)雜志，2001，16（9）：556－557．

［4］于秀榮，葉文琴．臨床護理質(zhì)量評價體系的現(xiàn)狀與思考［J］．中華護理雜志，2005，40（9）：697－698．

［5］崔金銳，陳 英．護理敏感性質(zhì)量指標研究進展［J］．護理學(xué)雜志，2014，29（12）：88－90．

［6］陳念娟，李武平，孫 艷，等．注重護理人員服務(wù)質(zhì)量調(diào)查的導(dǎo)向作用［J］．中華護理雜志，2001，36（9）：691．

［2015－05－22 收稿，2015－06－20 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］