針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的診療特點研究

翟炎冰 王 佳 程延君 劉志順

(1 中國中醫科學院廣安門醫院針灸科,北京,100053; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的診療特點研究

翟炎冰1,2王 佳1程延君1,2劉志順1

(1 中國中醫科學院廣安門醫院針灸科,北京,100053; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

目的:探討針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的診療特點和規律。方法:電子檢索中國知網(CNKI,1966—2014年)、中文科技期刊全文數據庫(VIP,1989—2014年)、中國生物醫學光盤數據庫(CBM,1979—2014年)、Pubmed(1966—2014年)中針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的文獻,分析總結常用的針灸干預措施、辨證特點、選穴刺法、介入時機、針灸頻次、治療周期、療效、隨訪及安全性。結果:納入的6篇文獻中,針灸治療該病以辨病為主,常取八髎及會陽等穴位;以電針療法為主;治療頻次多為每日1次,總療程多在2～8周。結論:針灸治療可改善相關癥狀。

膀胱功能障礙;馬尾神經損傷;針灸;診療特點;文獻分析

膀胱功能障礙為馬尾神經損傷后的臨床常見并發癥之一[1]。據文獻報道,馬尾神經損傷的發病率約為1%～10%,好發年齡多在30～50歲,其損傷常由于各種先天或后天因素,使腰椎管絕對或相對狹窄,壓迫馬尾神經所致[2-3]。而馬尾神經屬周圍神經范疇,其損傷后再生的黃金時間為3周至6個月。損傷嚴重及病程超過6個月的患者,因神經細胞及神經膜細胞再生功能活力逐漸下降,導致預后不佳[4]。西醫在治療馬尾神經損傷所致的膀胱功能障礙上,普遍采用手術減壓、導尿管導尿、神經調節療法及膀胱造瘺術等方法,但易引起神經再損傷及粘連、下泌尿道感染等并發癥,使患者受到二次傷害[5]。針灸對馬尾神經損傷后膀胱功能恢復具有明確療效,但其取穴方法較多,操作各異,刺激量不同,目前尚未見對馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的針灸診療特點進行概述。筆者通過對針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的文獻進行檢索與查閱,擬對針灸治療該病文獻中的辨證特點、選穴刺法、介入時機、針灸頻次、治療周期、療效、隨訪及安全性進行分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法與范圍 電子檢索中國知網(CNKI,1979—2014年)、中文科技期刊全文數據庫(VIP,1989—2014年)、中國生物醫學光盤數據庫(CBM,1979—2014年)及Pubmed(1966—2014年)中的相關文獻。

1.2 檢索策略 1)疾病病因限定詞:脊髓損傷(injury of spine)、馬尾神經損傷(cauda equina injury)、馬尾綜合征(cauda equina syndrome)、馬尾神經受壓(Compression of cauda equina)。2)疾病病名限定詞:膀胱功能障礙(bladder dysfunction)、神經源性膀胱功能障礙(neurogenic bladder dysfunction)、膀胱功能紊亂(bladder disorders)、神經源性膀胱功能紊亂(neurogenic bladder disorders)、排尿障礙(emiction disorder)、尿潴留(urinary retention)。3)干預方法限定詞:針灸(acupuncture and moxibustion)、針刺(acupuncture)、電針(electroacupuncture)、艾灸(moxibustion)、腹針(abdominal acupuncture)、頭針(scalp acupuncture)、耳針(ear acupuncture)、穴位注射(point injection)、穴位埋線(point catgut embedding)。

1.3 文獻納入與排除標準 1)納入標準:文獻中含有符合馬尾神經損傷診斷標準的患者,并因馬尾神經損傷導致膀胱功能障礙。納入針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的所有臨床研究文獻,包括隨機對照試驗、非隨機對照實驗、病例序列和臨床病例觀察。2)排除標準:排除非馬尾神經損傷導致的膀胱功能障礙,排除重復文獻、機制研究、動物實驗、個案報道、經驗總結、文獻綜述,中英雙語種文獻僅納入其中文版本文獻。

1.4 分析方法 結合文獻檢索結果,對入選文獻的針灸干預措施、辨證特點、選穴及刺法特點、介入時機、針刺頻次、治療周期、療效、隨訪、安全性進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果 通過上述檢索策略及納入排除標準的篩選,共納入文獻6篇,其中中文文獻5篇,英文文獻1篇。

2.2 干預措施分析 納入的6篇文獻中,采用單純電針的文獻有5篇[6-10],占83.33%(5/6);1篇[11]采用電針與艾灸配合,占16.67%(1/6)。可見電針是目前臨床治療本病的首選方法。

2.3 辨證特點 納入的6篇文獻中,全部使用辨病選穴,占100%(6/6)。由上可以看出：針灸治療本病以辨病為主。

2.4 選穴特點 對12篇文獻中的全部選穴進行統計,發現共涉及22個穴位,共37穴次。其中常用的穴位有:八髎穴、會陽、中極、關元、天樞、肝俞、腎俞、膀胱俞、腰俞、秩邊、承扶、委中、承山、髀關、梁丘、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。出現頻次較高的穴位為:次髎6穴次,占總篇數的100%(6/6)。中髎6穴次,占總篇數的100%(6/6)。會陽4穴次,占總篇數的66.67%(4/6)。上髎2穴次,占總篇數的33.33%(2/6);下髎2穴次,占總篇數的33.33%(2/6)。其余各俞穴均為1穴次,各占總篇數的16.67%(1/6)。按穴位在身體分布情況統計,腰骶部穴位為9個,共24穴次,占總次數的64.86%(24/37);下肢穴位為9個,共9穴次,占總次數的24.32%(9/37);下腹部穴位為3個,共3穴次,占總次數的8.11%(3/37);背部穴位為1個,占總次數的2.70%(1/37)。按經絡統計,穴位主要分布在以下幾條經脈:足太陽膀胱經27穴次,占總數的72.97%(27/37),足陽明胃經6穴次,占總數的16.22%(6/37),任脈2穴次,占總數的5.41%(2/37),督脈1穴次,占總數的2.70%(1/37),足太陰脾經1穴次,占總數的2.70%(1/37)。由上可見,針灸治療馬尾神經損傷后膀胱功能障礙主要是腰骶部膀胱經穴和下腹部經穴取穴為主。常用穴位為八髎穴及會陽穴。

2.5 取穴和操作特點 6篇文獻中,有5篇文獻提出要通過手法操作產生針感或酸脹、電擊感,再進行其他操作,占總數的91.67%(5/6)。電針波形統計:入選的6篇文獻,均使用電針。其中,僅有1篇文獻提及電針使用波形,為連續波,占總篇數的16.67%(1/6)。電針頻率統計:6篇文獻中,5篇提及電針頻率,經統計,最常用的頻率區段為20～40 Hz,占60%(3/5)。電流強度:6篇文獻中,5篇提及電流強度以患者耐受為度,占83.33%(5/6),其中,4篇提及效果以達到患者雙下肢做內旋運動為佳。較為特殊的針刺操作方法:芒針深刺次髎、中髎及會陽穴。1)取穴定位:次髎及中髎穴:在兩骼后上棘連一根直線,將該直線與脊柱的交點定位為A點,然后分別用兩側的骼后上棘到A點的線段為底邊,做兩個等邊三角形;這兩個等邊三角形的兩個頂點即是次髎穴。次髎穴下一指寬即是中髎穴。會陽穴:在骶部,尾骨端旁開0.5寸[12]。2)針刺操作:中髎及次髎用3～4寸芒針,向正中線斜下刺入第2、3骶后孔中,刺入3～3.5寸;會陽穴用3寸芒針直刺2～2.5寸,使局部有酸脹感,針感向會陰部放射。一側中髎和次髎穴與對側中髎、次髎穴接一組電極,雙側會陽穴接一組電極,電針儀頻率調至20～40 Hz,電流強度調至患者耐受為度,效果以達到患者雙大腿做內旋運動為佳,留針50 min[8-10]。

2.6 介入時機、治療頻次及治療周期 6篇文獻中,有5篇提及介入時機,且介入時機均為患者患病后3個月以上。其中,3篇文獻明確提及部分患者病程大于6個月,即涉及神經損傷修復黃金時期以后的患者。納入的6篇文獻中均提及治療頻次。其中3篇文獻為每日1次,占總數的50%(3/6);2篇文獻為前4星期5次/周,后續為3次/周,占總數的33.3%(2/6);1篇[9]文獻為5次/周,占總數的16.67%(1/6)。納入的6篇文獻中,每次留針50 min的為3篇,占總數的50%(3/6);每次留針20 min、30 min、40 min的各1個篇,分別占總數的16.67%(1/6)。關于1療程的治療次數,僅有2篇文獻提及。關于總治療觀察周期,6篇文獻均有提及。其中,5篇文獻設定治療觀察周期為2～8周,僅1篇設定治療觀察周期>8周。由此可見,臨床上常采用治療頻次為每日1次,治療觀察周期多為2～8周。

2.7 療效及隨訪 療效:6篇涉及馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的文獻中,3篇文獻以自主排尿能力恢復程度、膀胱殘余尿量及最大尿流率作為標準,占總數的50%(3/6);2篇文獻以自主排尿能力恢復程度作為標準,占總數的33.33%(2/6);1篇文獻以自主排尿能力恢復程度及膀胱殘余尿量作為指標,占總數的16.67%(1/6)。在1篇[7]明確列出各個患者治療前后指標的文獻中,顯示電針治療可明顯改善病程超過1年(即超過周圍神經再生“黃金時期”)的患者的排尿困難程度及膀胱殘余尿量。綜上,僅統計以客觀評價指標作為療效評價的入選文獻(自主排尿能力恢復成度、膀胱殘余尿量、最大尿流率)。經統計后,顯示針灸治療的有效率為50%～100%。由上可見,目前臨床主要采用的療效指標是觀察患者自主排尿能力恢復程度及膀胱殘余尿量,關于尿流動力學等客觀評價仍較少。隨訪:納入的6篇文獻中,僅有1篇[10]提及全部病例隨訪,隨訪期為6個月,僅有2例患者復發,占該文獻患者總數的13.33%(2/15)。其余文獻均未行隨訪。結合上文的分析可知：針灸對馬尾神經損傷后膀胱功能障礙的療效大多是對近期或即時療效的評估,針灸治療的遠期療效雖有一些記錄,但尚待進一步隨訪觀察。

2.8 安全性 6篇文獻中僅有1篇[9]提及針灸安全性的評價:在治療過程中及治療結束后無患者出現不適及并發癥。

3 討論

馬尾神經損傷后膀胱功能障礙所引起的一系列下泌尿道癥狀,中醫認為其病機主要是由于膀胱氣化失司所致[16]。針刺中髎、次髎、會陽等足太陽膀胱經腧穴可調節膀胱經經氣,調暢下焦氣機,恢復膀胱氣化功能;任脈之關元為足三陰經交會穴,中極為膀胱之募穴,可調理肝、脾、腎,助膀胱氣化。從西醫角度看,次髎和中髎穴分別位于第二、三骶后孔、會陽穴亦位于此區域。刺激下腹神經(交感神經支)可反射性興奮脊髓及高級排尿中樞,進而舒張逼尿肌,收縮膀胱內括約肌;刺激起自S2-S4的副交感神經及陰部神經,可分別引起逼尿肌的收縮、膀朧內括約肌舒張和盆腔相關肌肉與膀胱外括約肌活動[17-19]。故電針中髎、次髎、會陽穴等腧穴,可引起逼尿肌和膀胱內、外括約肌產生收縮、舒張運動,從而控制膀胱活動,改善膀胱功能。通過對納入的6篇文獻的統計和分析,結果表明:1)針灸治療此病最常用的是辨病選穴。2)電針中髎、次髎、會陽穴應為首選治療方法。3)電針頻率多為20～40 Hz,電流以患者耐受為度,患者達到雙下肢做內旋運動、陰部表淺肌收縮為佳。4)治療頻次多為每日1次、每次50 min,治療觀察周期多在2～8周。5)針灸治療的近期療效較好,可緩解相關癥狀,且可有一定的遠期療效。由于文獻較少且質量普遍較低,確切療效尤其是遠期療效,有待進一步臨床研究證實。

[1]張玉海,趙繼懋.神經泌尿學[M].北京:人民衛生出版社,2006:231-232.

[2]Chang HS,Nakagawa H,Mizuno J.Lumbar herniated disc presenting with cauda equina syndrome.Long-term follow-up of four cases[J].Surg Neurol,2000,53(2):100-104,105.

[3]Ma B,Wu H,Jia L S,et al.Cauda equina syndrome:a review of clinical progress[J].Chin Med J(Engl),2009,122(10):1214-1222.

[4]顧玉東.周圍神經損傷診治的幾個基本問題[J].醫學臨床研究,2004,21(5):449-450.

[5]Manffed Stohrer,Bertil Blok,David Castro-Diaz,et al.EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction[J].European Urology,2009,56:81-88.

[6]曹玲,范文雙,侯廣云,等.電針膀胱俞、八髎穴治愈馬尾神經損傷后尿潴留18例[J].遼寧中醫藥大學學報,2007,9(5):144.

[7]劉志順,王揚,周科華.電針治療馬尾神經損傷所致慢性尿潴留的病例序列研究[J].上海針灸雜志,2010,29(12):782-784.

[8]劉志順,黃凱峰,任振家,等.電針治療馬尾神經損傷所致慢性尿潴留療效觀察[J].中國康復,2010,25(1):16.

[9]劉志順,王揚.電針治療馬尾神經損傷所致尿潴留10例[J].上海針灸雜志,2008,27(11):27.

[10]Zhishun Liu,Kehua Zhou,Yang Wang,et al.Electroacupuncture improves voiding function in patients with neurogenic urinary retention secondary to cauda equina injury：results from a prospective observational study[J].Acupunct Med,2011,29(3):188-192.

[11]袁愛紅.電針加灸治療馬尾神經損傷三聯癥的臨床療效觀察[J].遼寧中醫雜志,2006,33(10):1329.

[12]李汪,劉志順.中髎穴定位、進針點和操作芻議[J].中國針灸,2013,33(11):1050-1051.

[13]Kenan D,Jonathan P.Cauda equine syndrome[J].InnovAiT,2011,4(10):551-555.

[14]韓靜,葉笑然,孟憲軍,等.電針不同頻率和取穴對膀胱逼尿肌功能減弱的調節效應差異研究[J].世界中醫藥,2012,7(5):427-430.

[15]張丹,潘佳佳,劉軍偉.綜合治療神經源性膀胱的臨床療效觀察[J].中國傷殘醫學,2013,21(9):166.

[16]李文華.針灸治療脊髓損傷后尿潴留35例療效觀察[J].現代診斷與治療,2013,24(17):3898.

[17]管志敏,潘艷伶,霍會霞,等.電針治療腦卒中后無抑制性神經原膀胱30例[J].針灸臨床雜志,2014,30(1):32-34.

[18]Yu JN,Ma XJ,Liu ZS,et al.Effect of electroacupuncture at“Ciliao”(BL32)on c-fos expression in the sacral segment of spinal cord in rats with detrusor hyperreflexia[J].Zhen Ci YanJiu,2010,35(3):204-207.

[19]劉叢叢,劉志順.針灸治療急迫性尿失禁診療特點文獻分析[J].針灸臨床雜志,2014,30(6):58-61.

(2014-10-13收稿 責任編輯：王明)

Literature Review on Diagnosis and Treatment of Acupuncture and Moxibustion in Treating Bladder Dysfunction Caused by Cauda Equina Injury

Zhai Yanbing1,2,Wang Jia1,Cheng Yanjun1,2,Liu Zhishun1

(1AcupunctureDepartment,Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053，China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029，China)

Objective:To explore diagnosis and treatment of acupuncture and moxibustion in treating bladder dysfunction caused by cauda equina injury. Methods: Four databases, CNKI (1966 to 2014), VIP(1989 to 2014), CBM (1979 to 2014), Pubmed (1966 to 2014), were searched for articles related to acupuncture and moxibustion therapies and 6 articles were identified to discuss the intervene measures with acupuncture and moxibustion, clinical characteristics of syndrome diagnosis, method of acupoints selection and application, the timing of invention,frequency, course of treatment, treatment effect, follow-up study and safety in bladder dysfunction caused by cauda equina injury treatment by acupuncture and moxibustion. Results: Diagnosis dependent on symptom (differentiation of disease) is the main process of bladder dysfunction caused by cauda equina injury treated by acupuncture and moxibustion, associated with Chinese traditional medical experiences (differentiation of symptom) to select acupoints among Baliao, Ciliao, Huiyang, etc; electroacupuncture was the most frequent method; the frequency of acupuncture and moxibustion is usually once every day and the total course of treatment is about two to eight weeks. Conclusion: Acupuncture and moxibustion have certain effects on relieving clinical symptoms.

Bladder dysfunction; Cauda equina injury; Acupuncture and moxibustion; Diagnosis and treatment; Literature review

國家自然科學基金項目(編號:81373732)

翟炎冰(1990—),2013級在讀研究生,研究方向:針灸臨床研究

劉志順(1963—),博士,主任醫師,研究方向:針灸臨床和基礎研究,Tel:(010)88001124,E-mail:liuzhishun@aliyun.com

R246.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.026