Logistic回歸分析食管靜脈曲張破裂出血的危險因素*

戴光榮，譚玉娥，劉文娜，馮義朝，寧濤

Logistic回歸分析食管靜脈曲張破裂出血的危險因素*

戴光榮，譚玉娥，劉文娜，馮義朝，寧濤

作者單位：710061西安市西安交通大學醫學院/716000陜西省延安市延安大學附屬醫院消化內科（戴光榮）；消化科（譚玉娥，馮義朝）；消化學專業研究生（劉文娜）；外科學專業研究生（寧濤）

第一作者：戴光榮，女，西安交通大學醫學院博士研究生，主任醫師，延安大學附屬醫院消化科二病區主任。主要從事肝臟疾病的診治研究。E-mail：daiguangrong6810@sina.cn

【摘要】目的探討與肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（EVB）相關的危險因素，尋找一種有效預測EVB發生的無創檢測指標。方法回顧性分析168例肝硬化患者的臨床資料，其中出血85例，非出血83例，對可能影響EVB發生的臨床指標進行分析，將有顯著性差異的因素進行單因素Logistic回歸分析，然后對兩組中有統計學意義的因素進行多因素非條件Logistic回歸分析。結果兩組患者性別、年齡、病因分布差異均無統計學意義（P＞0.05）；出血患者門靜脈直徑（DPV）、脾靜脈直徑（DSV）和脾臟指數（SI）分別為（1.48±0.28）cm、（1.08±0.19）cm和（72. 54±16.69）cm2，顯著高于非出血組[分別為（1.34±0.29）cm、（1.18±0.25）cm和（66.98±19.21）cm2，P＜0.05]；出血患者血Na+和血小板/脾長徑比值分別為（139.45±3.41）mmol/L和（5.05±2.07）×109/L·cm-1，顯著低于非出血組[分別為（140.66±4.41）mmol/L和（8.99±4.36）×109/L·cm-1，P＜0.05]；出血組Child-Pugh分級與非出血組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；單因素Logistic回歸分析顯示兩組間DPV、DSV、血小板計數與脾臟長徑比值和Child-Pugh分級差異均有統計學意義（OR值分別為6.832、7.283、0.655、2.129，P＜0.05），多因素非條件Logistic回歸分析顯示血小板計數與脾臟長徑比值（OR=0.685，P=0.000）是肝硬化患者發生EVB的獨立危險因素。結論血小板計數與脾臟長徑比值可作為肝硬化患者發生EVB的無創預測指標。

【關鍵詞】肝硬化；食管靜脈曲張破裂出血；危險因素；Logistic回歸分析

Dai Guangrong，Tan Yu’e，Liu Wenna，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hos－

食管靜脈曲張破裂出血（Esophageal variceal bleeding，EVB）是失代償期肝硬化導致的門靜脈高壓最兇險的并發癥和直接的死亡原因之一，一般出血兇猛，預后差。國內學者[1]報道首次EVB后第一個10天內50%患者易發生再出血。國外學者[2]報道EVB患者若不經治療，約75%在出血一年內有死亡的危險，并提出預防出血是改善患者預后的最佳初級預防。因此，明確發生EVB的危險因素，對早期預防出血，提高治療效果，改善患者生存質量，降低病死率起著至關重要的作用。本文應用Logistic回歸分析相關因素對肝硬化患者發生EVB的影響，為臨床早期預防提供參考依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2011年2月～2013年10月期間在我科住院的肝硬化患者168例，男性111例，女性57例；年齡18～82歲，平均年齡（56.24±12.12）歲。肝硬化診斷依據中華醫學會肝病學分會和感染病學分會修訂的2010版《慢性乙型肝炎防治指南》標準[3]。肝硬化病因包括：乙型肝炎80例，酒精性肝炎20例，乙型肝炎合并酒精性肝炎4例，丙型肝炎9例，丙型肝炎合并酒精性肝炎1例，原發性膽汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎5例，藥物性肝損傷4例，隱源性肝硬化43例。

1.2出血的評價標準：（1）有嘔血、黑糞或大出血表現（頭昏、眼花、困乏、怕冷、心慌、氣促）；（2）嘔吐物或糞便隱血試驗強陽性，血紅蛋白明顯降低；（3）胃鏡檢查發現EVB表現[4]：a，曲張靜脈急性活動性出血（噴血性或滲血），b，曲張靜脈表面有“白色血栓頭”，c，曲張靜脈表面有血凝塊或血痂粘附，d，未發現其它潛在的出血部位。

1.3檢測方法采用ELISA法檢測血清乙（丙）型肝炎病毒標記物（中山大學達安基因股份有限公司）；使用全自動生化分析儀檢測血生化指標（北京九強生物技術有限公司）；常規檢測血小板計數和血清鈉（Na+）。

1.4檢查使用TOSHIBA腹部B型超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz，測量門靜脈直徑（Diameter of portal vein，DPV）、脾靜脈直徑（Diameter of splenic vein，DSV）、脾臟長徑（Splenic length，SL）、脾臟厚徑（Splenic thickness，ST），計算脾臟指數（Splenic index，SI），其中SI=SL×ST。腹水深度＜3 cm為少量，≥3 cm為中等量。

1.5統計學分析應用SPSS 21.0軟件包進行統計學處理。計數資料采用x2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗，先進行單因素分析以確定有顯著性意義的因素，然后對其進行多因素非條件Logistic回歸分析以確定肝硬化并發EVB的獨立危險因素。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況本組出血患者85例，非出血患者83例，兩組患者性別、年齡、病因分布差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2出血與非出血患者有關危險因素的比較兩組患者血清鈉、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟指數、血小板計數/脾臟長徑比值和Child-Pugh分級差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3出血與非出血患者發生EVB危險因素的單因素Logistic回歸分析比較兩組血清鈉、脾靜脈直徑、血小板計數/脾臟長徑比值和Child-Pugh分級差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4出血與非出血患者發生EVB危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析比較結果發現，血小板計數/脾長徑比值是肝硬化患者發生EVB的獨立危險因素（表4）。

3　討論

由于EVB往往出血量大，病情非常兇險。在首次出血后，一年內再出血的發生率高達70%，病死率高達30%～50%[5]。因此，尋找一種有效的方法預測EVB的發生并采取有效的措施來降低出血的發生顯得非常重要。胃鏡檢查被認為是診斷EVB的“金標準”，能發現靜脈曲張發生的部位、形態以及是否有紅色征及活動性出血等。出現紅色征則提示易出血，但胃鏡檢查所觀察的范圍有限，僅可發現食管粘膜下的靜脈曲張，并具有創傷性，在檢查過程中有誘發出血的可能。調查顯示，約60%～70%患者對胃鏡檢查有心理負擔，就還未出現靜脈曲張，或者靜脈曲張程度輕的患者而言，進行多次胃鏡檢查，無形中增加了患者的精神負擔，其廣泛應用受到了限制。

Addley et al[6]報道，當肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞12 mmHg時，發生EVB危險的概率比較高。王吉耀[5]認為當HVPG＞16 mmHg時，與EVB發生存在一定的關系；HVPG＞20 mmHg的患者再出血風險比較高，且預后較差。因進行HVPG檢查具有一定的創傷性，尤其在肝硬化失代償期患者，更增加了操作的風險，且對操作者的技術要求特別高，因此其在臨床中的推廣應用也受到了限制。

食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的主要表現之一，門靜脈高壓亦是肝硬化發生EVB的一個重要原因。脾臟腫大是肝硬化失代償期門靜脈高壓常見的臨床表現之一，反映脾臟大小常用SI。文獻[7]報道SI可作為重度食管靜脈曲張的非侵入預測指標。肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進時血小板數一般減少，可考慮將血小板計數減少作為門靜脈高壓存在的指標之一。國內學者[8，9]研究發現血小板計數/脾長徑比值可預測食管靜脈曲張程度。國內外文獻報道DPV和DSV可以預測食管靜脈曲張程度，而食管靜脈曲張的程度越重，發生出血的可能就越大，EVB的發生可能受SI、血小板計數/脾長徑比值、DPV及DSV的影響。Kim et al[10]研究發現，嚴重的低鈉血癥與肝硬化的預后密切相關。腹水是肝硬化的常見并發癥。Child-Pugh分級采用腹水、血清總膽紅素、凝血酶原時間、白蛋白及肝性腦病作為評價指標，是目前國際上通用的評價肝硬化患者肝臟儲備功能的分級標準[11，12]。國內外學者[13，14]研究發現EVB發生與Child-Pugh分級存在一定的關系。因此，本研究將Na+、DPV、DSV、SI、血小板計數/脾長徑比值、腹水及Child-Pugh分級納入EVB發生的危險因素。

本研究單因素Logistic回歸分析結果顯示，DPV、DSV、血小板計數/脾長徑比值和Child-Pugh分級可作為預測出血發生的危險因素，但多因素非條件Logistic回歸分析結果發現，僅血小板計數/脾長徑比值是肝硬化患者發生EVB的獨立危險因素，可能因EVB是失代償階段肝硬化所導致門靜脈高壓最兇險的并發癥，脾臟腫大是肝硬化失代償階段門靜脈高壓常見的臨床表現之一，在肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進時血小板減少是出血的原因。但是，有學者[15]認為DPV是肝硬化發生EVB的獨立危險因素，考慮可能受個體差異及樣本量的影響。肝硬化失代償期會導致水、電解質及酸堿平衡紊亂，尤其是低鈉血癥作為臨床上常見的肝硬化失代償期并發癥之一，對肝硬化患者的臨床治療及預后影響較大[16]。由于形成低鈉血癥的混雜因素較多，鈉排出過多，如劇烈嘔吐，經常腹瀉，長期應用排鈉利尿劑及多次放腹水；鈉攝入量不足；肝臟對雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，水鈉潴留，導致稀釋性低鈉血癥；長期肝功能障礙，鈉泵衰竭，機體三磷酸腺苷合成減少，細胞膜鈉泵活性降低，細胞內鈉泵出減少。所以，Na+水平不能作為預測EVB發生的獨立因素。肝硬化失代償期合并輕中度低鈉血癥患者補鈉能有效被糾正，但重度低鈉血癥患者應用補充高張鈉的方法療效仍不理想，提示對于低鈉血癥的早期發現、及時干預可以改善預后[17]。對于EV破裂出血患者，由于血液直接丟失，使血鈉總量減少。有研究者發現門脈高壓與低鈉血癥的發生有一定的關系[18]?？傊c水平越低，肝功能越差，腹水頑固難退，并發癥的發生率及病死率高[19]，在臨床上應該予以警惕。

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（收稿：2014-12-24）

（本文編輯：陳從新）

·肝硬化·

Logistic regression analysis on risk factors of esophageal variceal bleeding in patients with uncompen-

sated liver cirrhosis

pital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective To discuss the related risk factors of esophageal variceal bleeding（EVB）in patients with liver cirrhosis and to find out an effective noninvasive index for predicting EVB.Methods A retrospective analysis of clinical data of 168 patients with liver cirrhosis were carried out，and 85 patients with and 83 without EVB were included. The clinical data that may affect the EVB were analyzed by Logistic regression analysis.Results The age，gender and causses of liver cirrhosis in the two groups had no statistically significant difference （P＞0.05）；The diameter of portal vein（DPV），diameter of splenic vein（DSV）and splenic index（SI）in patients with EVB were（1.48±0.28）cm，（1.08±0.19）cm and（72.54±16.69）cm2，respectively，significantly higher than those in without [（1.34±0.29）cm，（1.18±0.25）cm and（66.98±19.21）cm2，respectively，P＜0.05]；Serum Na＋and ratio of platelet counts/splenic length in patients with EVB were（139.45±3.41）mmol/L and（5.05±2.07）×109/L·cm-1，respectively，significantly lower than in without [（140.66±4.41）mmol/L and（8.99±4.36）×109/L·cm-1，respectively，P＜0.05]；The Child-Pugh class between the two groups was significantly different（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that DPV，DSV，ratio of platelet counts/splenic length and Child-Pugh classification between the two groups were statistically significant（OR=6.832，7.283，0.655，2.129，respectively，P＜0.05），and multivariate and unconditioned Logistic regression analysis showed that only ratio of platelet counts/splenic length（OR=0.685，P=0.000）was an independent risk factor for EVB in patients with cirrhosis.Conclusion Ratio of platelet counts/splenic length might be used as an predictive index for EVB in patients with cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Esophageal variceal bleeding；Risk factors；Logistic regression

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.014

*基金項目：延安大學附屬醫院研究生創新基金項目（10YJ11）