關于足三里穴定位的思考

凌建維

(桐鄉市第四人民醫院,桐鄉 314502)

“夫針灸有劫病之功者,在于手法而已。氣穴不得其真,功罔奏矣;補瀉不得其道,亦徒然矣[1]。”由此可見,取穴是否正確,是獲取“劫病之功”的前提,而取穴是否準確又與腧穴的定位方法密切相關。本文僅以最為常用的要穴,且看似在定位上不存在疑問的足三里穴為例,強調腧穴診察的方法在實際定位中的重要意義。

1 目前規定的足三里穴定位法只適用于現代解剖學標準體位

足三里的定位,據《中華人民共和國國家標準GB/T12346-2006腧穴名稱與定位》[2](以下簡稱《定位》)是“在小腿外側,犢鼻(ST35)下3寸,犢鼻與解溪(ST41)連線上。在脛骨前肌上取穴。”據《針灸學》[3]教材第9版(以下簡稱《針灸學》)的定位是:“在小腿外側,犢鼻下 3寸,脛骨前嵴外 1橫指處,犢鼻與解溪連線上。”

據筆者的理解,無論是最新版的《定位》或《針灸學》教科書,在作上述定位時,是“采用標準解剖學體位,即身體直立,兩眼平視前方,兩足并攏,足尖向前,上肢垂直于軀干兩側,掌心向前[2]。”顯然,在標準體位下,膝關節是處于正立伸直位的。因此,這里出現了 1個問題,即在非標準體位下,譬如在屈膝位時,足三里穴的定位方法是否與膝關節處于伸直位時的定位方法相同?

雖然在《定位》中關于“取穴的一般體位”,又有這樣的補充說明:在取“下肢內側、前側穴,常取正坐屈膝,或仰臥位[2]。”但在這句話中,只說明了“正坐屈膝”,卻沒有說明其仰臥位是取屈膝還是伸膝,也沒有說明屈膝位與伸膝位在取穴定位上有無區別。

一般在治療膝關節疾病取用足三里時,往往需要同時取內膝眼與犢鼻等穴位,由于“刺犢鼻者,屈不能伸[4]”;因而在仰臥位時,臨床醫生多會在患者的膝下墊高,令膝關節彎曲成一定的角度后才取穴下針。因此,這里出現了又 1個問題,即膝關節在處于不同角度的屈膝位時,足三里穴又該如何定位?

而產生這2個問題的原因是膝關節在沿矢狀面做屈伸活動時,其冠狀軸的軸心位于膝關節的中間。因此,在膝關節由伸膝位向屈膝位改變時,犢鼻穴會向上移動,從而使得犢鼻穴至解溪穴的距離延長。由此可以推論,如果以犢鼻穴作為基準穴點的話,在膝關節處于不同角度的屈膝位時,位于小腿陽明經上的所有腧穴,如足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆等,都應該作相應的調整。

對此,筆者通過“實測比量”發現,如果以犢鼻穴作為基準穴點的話,無論是采用骨度折量定位法,或是采用一夫法,兩法在膝關節伸直位與屈膝成 90°時所取的足三里穴,明顯不在同一個部位,且相距有1寸之多。

依據在“這里1個腧穴出現了2種定位,顯然不合規范[5]”的原則,《定位》與《針灸學》中關于足三里穴的定位方法只適用于膝關節處于伸直位時的定位,而不適用于膝關節處于非伸直位時的定位。因此,筆者認為有必要探索一種適用于膝關節處于任何屈伸角度的足三里穴定位方法。

2 足三里穴在膝關節處于屈膝位時的各種定位方法的探討

在膝關節處于伸直位時采用骨度折量定位法或一夫法取好穴,用指甲掐一“十”字做好標記,再令患者彎曲膝關節置于舒適的體位,然后在作好的標記上進針。但此法忽略了膝關節在變換角度后,其皮膚上的標記也發生了移位,由于“經穴非浮處于皮毛之表,乃深處于筋肉之中也[6]”,故此法有刻舟求劍之嫌。

在膝關節處于不同角度的屈膝位時,采用骨度折量定位法定位于犢鼻下3寸。但屈膝位時,小腿上的陽明經并不是被均勻拉長,其增加的長度只來自小腿的近端,因而將小腿近端的延長部分均分至整個小腿上的陽明經,顯得不夠合理。

在膝關節處于不同角度的屈膝位時,采用一夫法定位于犢鼻下3寸。但此時所取的足三里穴,顯然是隨著犢鼻穴的上移而上移了。

在膝關節處于伸直位時,用骨度折量定位法,取出3寸這一尺度,然后,令患者屈膝成施針時需要的角度,再測出其自犢鼻穴至解溪穴或外踝尖之間增加了的長度,假設為 N寸,然后,將足三里的位置定在犢鼻穴下的3加N寸。

由于膝關節在作屈伸活動時,小腿上陽明經長度發生變化的根本原因是犢鼻穴的上下移動,因此是否可以在屈膝位時舍棄犢鼻穴這個不夠基準的“基準穴點”,而僅將解溪穴或外踝尖作為“基準穴點”來標示足三里穴在縱軸上的距離,即把足三里穴表述為位于解溪穴或外踝尖上13寸。當然,這個13寸應該在伸膝位時折量,但量取后,可適用于膝關節處于任何屈伸角度的定位。

3 前人所標注的腧穴分寸主要是為了便于記錄與傳授

以上所探討的足三里穴在膝關節處于各種不同角度的屈膝位時的定位方法,應該考慮得比較周全了吧?那么,依照上述方法所找到的腧穴,一定是最準確了?但仍有值得思考的是,前人所標注的腧穴分寸就真有如此的精密?而且其精密的程度恰好以寸為單位就足夠了?

當然,“針灸腧穴定位所普遍應用的‘骨度折量’法本身就是古人基于人體局部與整體比例關系認識的一個偉大發明[7]。”也唯有此法,能夠最方便地標記每一個腧穴的位置,并達到了便于記錄與記憶,便于運用,便于交流與傳授的目的。“然而,依上述取穴方法取出的腧穴,嚴格說其中大部分腧穴只能屬于局部區域的概念,對于腧穴的真實性與準確性而言,具有粗糙、模糊的性質[8]。”為了達到“取穴求真”的目的,還需要臨床醫生在骨度折量定位法與各種定位法的引導下,應用腧穴診察的方法來最終審定。

至于腧穴診察的具體方法前人早有論述,只是經驗較豐富的醫生能夠用肉眼看出腧穴部位與非腧穴部位皮膚在視覺上的不同,能夠用手指摸出腧穴部位與非腧穴部位在觸覺上的區別,而這些奧妙之處顯然無法用骨度折量定位法來表述。

仍以足三里穴為例,大凡在每一個人身上的“標準部位”或附近,大多存在著一個“按之應手”的點,而這個點才是位置更準確的足三里穴。

4 不離分寸,不唯分寸,才是腧穴定位更完美的方法

本文以上所探討的還僅涉及足三里穴在縱坐標(Y軸)上距離,茲再探討一下足三里穴在橫坐標(X軸)上的距離。據《定位》是在“犢鼻與解溪連線上。在脛骨前肌上取穴。”而在《針灸學》上是:“脛骨前嵴外1橫指處,犢鼻與解溪連線上。”兩者之中有一句完全相同的話:“犢鼻與解溪連線上。”

但筆者通過對數十人的實測比量卻發現,在犢鼻下3寸處的橫坐標(X軸)與“犢鼻與解溪連線”所構成的縱坐標(Y軸)的相交點與脛骨前嵴的距離,在每個人身上并不相同,且在多數人身上,并非位于“脛骨前嵴外1橫指處”,而是位于“1橫指處”的內側,脛骨的近邊緣。

由此可見,無論是骨度折量定位法也好,坐標法也好,前人所設定的腧穴分寸,只是我們循經找穴的基礎,如果沒有這個基礎,我們就無法得知與掌握大部分腧穴的部位。但由于“人體的準確腧穴位置因患者體質不同,疾病發展過程的不同,并非是一成不變的[8]。”“大多數穴位,理論上標定的位置都只是大略的位置。而每個人由于先天結構的差異、年齡、性別、形體、肌肉豐滿與否、脊椎與關節是否受損與退變的不同,許多穴位的具體位置都各有其個性[9]。”國醫大師程莘農也指出:“古代雖給出了骨度折量、指寸定位、簡便取穴等腧穴定位方法,然而這些方法只是一種粗略的經驗定位,并不能完全定準穴位[10]。”因此,我們只有不唯前人所設定的分寸,才能獲得更準確的定位。

最后,還是回到足三里穴定位的主題。其實,早在《循經考穴編》[11]中,就有這樣的描述:“穴在膝眼下三寸胻骨外大筋內宛宛中。”寥寥16個字中,既有簡明的骨度分寸定位,又有清晰的解剖學標識,尤其是句末“宛宛中”3個字,可謂“凝聚著多少古人表面解剖的智慧[12]!”而在《靈樞·邪氣藏府病形》中,更有“取之三里者,低跗[4]”的驚人妙法。(注:用手指按壓在足三里穴上,令患者“低跗”,即向下伸展踝關節時,其穴位處的凹陷與酸脹感會立顯也。)僅此,也足以佐證了昔賢們在取穴時就有不離分寸,又不唯分寸的取穴方法與高超技巧,也進一步佐證了充分運用腧穴診察的方法,才能使氣穴得真,而在氣穴得真的前提下補瀉得道,方能獲得令人滿意的劫病之功。

[1]凌云,賀普仁.針灸秘法全書[M].北京:科學技術出版社,2014:169.

[2]中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.中國國家標準化管理委員會發布.中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)腧穴名稱與定位[S].北京:中國標準出版社,2006:1,6,6.

[3]王華,杜元灝.針灸學[M].第 3版,北京:中國中醫藥出版社,2012:48.

[4]南京中醫學院中醫系.黃帝內經靈樞譯釋[M].上海:上海科學技術出版社,1986:26,46.

[5]黃龍祥,趙京生,吳中朝,等.2006年版國家標準《腧穴名稱與定位》編制說明[J].中國針灸,2009,29(11):924.

[6]周樹冬著,周楣聲重訂.金針梅花詩鈔[M].合肥:安徽科學技術出版社,1982:94.

[7]黃龍祥,黃幼民.實驗針灸表面解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2007:38,39.

[8]王京喜.腧穴動態性與“取穴求真”理念臨床意義探討[J].北京中醫藥,2012,31(8):584-585.

[9]凌建維.淺談“下針貴遲”[J].中醫雜志,2012,53(1):78.

[10]王瑩瑩,楊金生,程凱.國醫大師程莘農三才針法精要[J].中國中醫基礎醫學雜志,2013,l9(9):824.

[11]嚴振.循經考穴編[M].上海:上海科學技術出版社,1959:73.

[12]黃龍祥.黃龍祥看針灸[M].北京:人民衛生出版社,2008:61.