足外傷伴吉蘭－巴雷綜合征1例

王曉紅，李 亮

患者，男，45歲。因右足刮傷后，腫脹、出血、功能受限2h，于2014年10月13住筆者所在醫(yī)院手足外科?；颊咭庾R(shí)清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱(chēng)，自動(dòng)體位，查體合作，食欲正常，睡眠正常，二便正常，體重?zé)o明顯變化。專(zhuān)科情況：患者右足外側(cè)斜形約8 cm創(chuàng)口，創(chuàng)緣不整，深及皮下，出血活躍；右足跟外側(cè)縱形創(chuàng)口約5 cm創(chuàng)緣不整，深及骨骼，創(chuàng)口內(nèi)脂肪等軟組織外露，可見(jiàn)破裂的關(guān)節(jié)囊外露，創(chuàng)緣周?chē)つw挫傷明顯；右足背皮膚腫脹明顯，局部可見(jiàn)明顯瘀斑，足背液波震顫（＋），右及小趾外側(cè)緣皮膚感覺(jué)麻木；右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛（＋），骨未及明顯骨擦感，活動(dòng)性受限。X線片示：右外踝骨質(zhì)不連續(xù)，骨折端對(duì)位對(duì)線可。診斷：①右足背及足跟皮膚裂傷并神經(jīng)血管、韌帶損傷；②右外踝閉合性骨折；③右足背皮下血腫?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前檢查，立即在硬膜外麻醉下行 “右足清創(chuàng)血管神經(jīng)韌帶探查修復(fù)并vsd輔料覆蓋術(shù)”，給予抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)能量支持及對(duì)癥處理等。術(shù)后患者病情穩(wěn)定。2014年10月22日上午10許患者突然雙手麻木不適、胸悶，并逐漸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)氣促，呼吸困難，聲音嘶啞及肌張力減低等，經(jīng)積極對(duì)癥處理后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。四肢肌力0～1級(jí)。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及ICU會(huì)診并結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果考慮為：吉蘭－巴雷綜合征可能較大，并建議轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。入ICU后，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸及免疫球蛋白沖擊療法，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染、抗凝、祛痰、護(hù)肺、營(yíng)養(yǎng)心肌，保肝護(hù)腎，維持水電酸堿平衡，能量支持及肢體被動(dòng)鍛煉，氣壓治療外傷，術(shù)后定期換藥等綜合性監(jiān)護(hù)治療，于2014年11月6日始行電針灸一療程治療；2014年11月8日行氣管切開(kāi)術(shù)等治療措施，患者經(jīng)39 d治療病情穩(wěn)定，日脫機(jī)時(shí)間12 h，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管套管固定通暢，經(jīng)口飲食可，二便正常，血壓130～150／85～110 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa） 左右，心率 80～100 次 ／min左右，氧飽和度99%～100%，意識(shí)清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙肺呼吸音略粗，未及干濕性羅音；心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音；腹部平軟，腸鳴音可，無(wú)陽(yáng)性體征；右足外踝術(shù)區(qū)包扎固定，無(wú)滲出，活動(dòng)時(shí)略有疼痛；雙上肢近端肌力約2＋級(jí)，遠(yuǎn)端肌力約 2－級(jí)，左下肢肌力約2級(jí)，右下肢肌力1＋級(jí)，四肢肌張力低，各項(xiàng)生理反射及病理反射均未引出，腦膜刺激征（－）。理化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6．83×109／L，中性粒細(xì)胞百分比 66．20%，血紅蛋白濃度97．00 g／L↓，血小板計(jì)數(shù) 349．00×109／L，白蛋白 34．9 g／L↓，前白蛋白 313 MG／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 96．2 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 33 U／L，尿 素 3．7 mmol／L，肌 酐 37 μmol／L，鉀 3．87 mmol／L，鈉140 mmol／L，鈣 2．39 mmol／L，鎂 0．81 mmol／L，磷 1．29 mmol／L，纖維蛋白原5．42 g／L↑，余未見(jiàn)明顯異常。患者病情逐步穩(wěn)定，脫機(jī)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，但仍需間斷呼吸機(jī)輔助通氣，右足外傷術(shù)后仍需定期換藥，因經(jīng)濟(jì)困難要求自動(dòng)出院。家庭自購(gòu)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，由醫(yī)護(hù)人員定期指導(dǎo)。

吉蘭－巴雷綜合征 （Guillain－Barrés syndrome，GBS），又稱(chēng)急性感染性多神經(jīng)根炎，是由病毒感染或感染后以及其他原因?qū)е碌囊环N自身免疫性疾病。其主要病理改變?yōu)橹車(chē)窠?jīng)系統(tǒng)的廣泛性炎性脫髓鞘，部分伴有軸突變性，其病因不完全清楚。大多認(rèn)為與非特異性的病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，以空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體等常見(jiàn)。其特征性的腦脊液改變?yōu)榈鞍住?xì)胞分離現(xiàn)象。臨床上以四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓為其主要表現(xiàn)。該患者外傷后9 d突然雙手麻木不適、胸悶，進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)氣促，呼吸困難等癥狀，可能于患者抵抗力低下和病毒感染有關(guān)。由于發(fā)現(xiàn)、會(huì)診及時(shí)，救治措施得力，患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)康復(fù)良好，恢復(fù)自主呼吸，完全脫機(jī)，肌力逐漸恢復(fù)。