肝脾關系內涵變遷的內外在動力及其啟示

徐慧穎 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

肝脾關系內涵變遷的內外在動力及其啟示

徐慧穎 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

為更好地理解肝脾關系，作者通過對歷代文獻中肝脾關系論述的整理，分析肝脾關系內涵變化及引起變化的內外在動力。認為：肝脾關系內涵變化源于中醫理論的不斷變遷，其內在動力在于不同時期原有中醫理論與社會醫療實踐及科學實驗的矛盾，并受當時主流思潮、社會需求等外在動力的推動。在此作用下，不同時期肝脾關系內涵表現為:漢唐時期強調土、木生克關系，宋金元強調相火和元氣的關系，明清強調肝、脾之氣的關系，民國現代后從生理功能角度強調肝主疏泄促進脾胃運化，二者關系逐漸緊密，理論地位逐漸突出。文章不僅有助于更好地理解肝脾關系、肝主疏泄等理論，同時對現代中醫臟象理論和中醫理論的構建、創新都有積極的意義。

肝脾關系；理論變遷；肝主疏泄

肝脾關系是中醫臟腑關系理論的重要組成部分。現代大部分學者將兩者關系最早論述追溯至內經時代《素問·寶命全形論》：“土得木而達”。在1971年北京中醫藥大學編寫的《中醫基礎理論：試用講義》開始，將“肝主疏泄”促進脾胃運化作為肝的生理功能之一，并沿用至今，肝脾關系內涵發生了較大變化。我們通過對歷代文獻的考察，分析肝脾關系內涵變化及引起變化的內外在動力，本文不僅有助于更好地理解肝脾關系、肝主疏泄等理論，同時對現代中醫臟象理論和中醫理論的構建、創新都有積極的意義。

1 漢唐時期肝脾關系內涵——“木”與“土”

漢唐時期，關于肝脾關系的論述較少，在論述肝脾關系是，多與其他五臟關系平行論述，并未突出強調二者。肝脾關系表現為木、土的生克關系，肝脾關系主要應用于以下3個方面，第一：闡釋針刺法對肝、脾氣血的補泄原則；第二：論述疾病傳遍規律；第三：解釋脈象。通過后兩者判斷疾病預后。

1.1 闡釋針刺法對肝、脾氣血的補泄的原則 漢唐時期，臟腑關系理論構建以四時五行及五運六氣的生克制化系統為基礎。在《黃帝內經》中有大量關于肝病針刺脾經，脾病針刺肝經的論述。《素問·刺法論》[1]曰:“假令壬午,剛柔失守,……三年大疫,當刺脾之俞,次三日,可刺肝之所出也。”《靈樞·五邪》[2]“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內,行善掣節,時腳腫。取之行間,以引脅下,補三里,以溫胃中,取血脈以散惡血,取耳間青脈,以去其掣。”在《素問·寶命全形論》[2]“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達，金得火而缺，水得土而絕，萬物盡然，不可勝竭。”對肝脾關系木、土的論述是對針刺原則的概括。

《難經·七十七難》[3]：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉……”該條對于《靈樞·逆順》[2]：“候其可刺奈何？伯高曰：上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也。”的舉例。通過《難經·八十一難》[3]：“假令肺實而肝虛，微少氣，用針不補其肝，而反重實其肺，故曰實實虛虛，損不足而益有余。此者，中工之所害也。”可看出在《難經》中“虛”“實”作為動詞，所指通過針刺的手段補或瀉臟腑所藏之氣血，七十七難意為通過針刺的手段實其脾氣，使其不受肝病之邪，是針刺治療的原則舉例。而后《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》中將此列為第一條，應用于藥物治療理論體系之中，擴展了肝脾關系理論的應用范圍，為后世藥物治療奠定了基礎。

1.2 論述疾病傳遍規律 兩漢時期，五藏為實體臟腑，為儲藏不同天地精氣的庫藏。如《素問·五臟別論篇》[1]云：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實”。《靈樞·本臟論》[2]“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也，六腑者，所以化水谷而行津液者也，此人之所以具受于天也”。內經中強調臟腑經絡之中氣的傳化，如《素問·玉機真臟論》[1]：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死。肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”，并以此提示疾病傳遍規律，判斷疾病預后。關于肝脾關系的論述也用于此。《素問·刺熱篇》[1]：“脾病木乘之故色青,甲乙日為木,木克土故加重,熱邪逆于內故甲乙木日死。”《難經·五十三難》[3]“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。”由此可見漢唐時期肝氣傳脾，肝木克土是臟腑疾病傳變規律，肝脾關系表現為疾病傳變的一個階段，為預后判斷提供幫助。

1.3 解釋脈象 《諸病源候論》中關于肝脾的論述同時較多見于解釋脈象，判斷疾病預后。《諸病源候論·五臟六腑諸病》[4]：“肝部，左手關上是也……反得大而緩者，是脾之乘肝，為土之陵木，土之畏木，雖病不死。”“脾部，在右手關上是也。反得弦而急，是肝之乘脾，木之克土，為大逆，十死不治”通過五行生克制化關系，解釋肝部見脾脈，雖病不死，而脾部見肝脈則為大兇，借以判斷疾病預后。《新雕孫真人千金方》中肝脾關系論述也同樣用以解釋脈象，判斷疾病預后。

2 宋金元時期肝脾關系內涵變化及其內、外在動力

2.1 內、外在動力——熱病流行與理學當道 趙宋南渡之后，北金和南宋對峙近百年之久，戰亂不斷。凡大兵后必有大疫，戰亂天災人禍導致疫病不斷。疫病往往表現為火熱疾病，如張從正曾曰：“余親見泰和六年丙寅,征南師旅大舉,至明年軍回,是歲瘴病殺人,莫知其數,昏饋懊德、十死八九,皆火之死也。”同時流行的局方具有常以溫補、辛香燥熱之劑治病的偏向，患者醫生又拘泥于局方，導致熱病橫行，既有的中醫理論體系與治療不能解釋治療現有疾病，醫家需要拋棄舊說,創建新說,探索出新的治療熱性病的規律與有效方藥，這成為當時中醫學理論變化的內在動力。

自宋代起，儒者達則兼善天下，窮則獨善其身的古訓成為達則治國，窮則醫人，“不為良相，愿為良醫”成為儒以入醫的思想根源。元代朱熹注釋的《四書五經》成為科舉內容，使得理學成為顯學。引儒入醫，使得醫者治學方法發生了變化，不拘泥于舊學，闡發新義，格物致知。理學為中醫理論創新提供了方法與理論支撐，為中醫理論變化提供了外在動力。

在內、外動力的影響下，金元時期對臟腑的認識及論述，逐漸從借用臟腑五行木、火、土、金、水的屬性轉為運用五運六氣對火、中醫學家對臟腑理論中肝、脾的認識也發生了變化，從劉完素的火熱論、李東垣的元氣陰火論，到朱丹溪結合吸收理學太極動靜觀，心性論，新的中醫理論體系形成，肝從漢唐時期的儲存天地少陽、木氣，逐漸變為厥陰風木，內寄相火。脾從儲存天地太陰，土氣逐漸變為太陰脾土，元氣。肝脾關系在土、木生克的基礎上擴展為了相火和元氣的關系，相火為元氣之賊，肝中所寄相火若不能中節，則傷元氣。

2.2 宋金元時期肝脾關系內涵——“相火”與“元氣” 金元首提“火”的是劉完素，其有著名的“火熱論”。劉氏論述四時天氣，皆隨運氣之興衰，提出五運主病和六氣為病。《素問玄機原病式》[5]：“厥陰風木，乃肝膽之氣……手少陰君火之熱，乃真心小腸之氣……足太陰脾土，乃脾胃之氣……手少陽相火之熱，乃心包絡、三焦之氣……”肝、脾為五運下的六氣之一，仍表現為運氣學說下的生克制化關系。劉完素強調風、濕、燥、寒諸氣在疾病變化過程中，皆能化生火熱，而火熱也往往是產生風、濕、燥、寒的原因。后世將此總結為“六氣皆從火化”。此外提出“五志所傷皆熱也”：“中風非謂肝木之風……由乎將息失宜而心火暴甚……而卒中者，由五志過極皆為熱甚故也。”[5]劉完素的“火熱論”為朱丹溪結合《太極圖說》提出“相火論”奠定了基礎。

李東垣為“補土派”的代表，其重要的學術貢獻是發展了脾胃學說，突出強調臟腑系統中脾胃的地位。李東垣指出：“大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病。”[5]論述疾病發生發展強調脾胃的地位。關于肝脾的關系的論述“木郁達之義，止是食傷太陰有形之物，窒塞胸于中，克制厥陰木氣伏潛于下，不得舒伸。”[5]強調由于脾的原因導致肝木郁遏。在《內外傷辨惑論》中他認為火仍然是為心所主的，相火是下焦胞絡之火為元氣之賊。并指出：“言心火旺，能令母實，母者，肝木也，肝木旺夾火熱無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之。”[5]

朱丹溪在“火熱論”和“元氣陰火論”的基礎上，借助周敦頤《太極圖說》提出“相火論”。《格致余論·相火論》[5]“太極，動而生陽，靜而生陰。陽動而變，陰靜而合，而生水、火、木、金、土。各一其性，唯火有二。曰君火，人火也；曰相火，天火也。火內陰而外陽，主乎動者也。故凡動皆屬火……因其動而可見，故謂之相……肝腎之陰悉具相火”他將火分為君火—心所主而不動之火，相火—肝腎所主—主動為天火，相火出于龍雷為木之氣即出于肝，出于海為水之氣即出于腎。由于朱丹溪提出的相火不同于劉完素、李東垣提出的病理之火，針對于李東垣“火與元氣”不兩立，他指出：“相火之氣，經以火言之。蓋表其暴悍酷烈，有甚于君火者，故曰元氣之賊……彼五火之動皆中節，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳，何賊之有？”[5]強調收心、養心，否則肝中所寄相火不能中節，則傷元氣。至此肝脾關系變為了“相火為元氣之賊”。

3 明代及清中時期肝脾關系內涵——“肝氣盛”和“脾不足”

明代及清早中時期，是眾醫家以宋明理學為基礎拓展金元時期方藥治療新理論時期。命門學說的建立后，逐漸替待相火說，五臟皆有氣血陰陽的人體模式逐漸形成，對肝脾的論述從相火、元氣逐漸變為對其氣、血、陰陽的論述，肝脾關系也就變為了其氣、血、陰陽之間的關系。眾醫家在朱丹溪“肝有余”的基礎上提出“肝無補法”。肝為風臟，氣本有余，主生主動，不再是朱丹溪所提妄動之義，變為其生理狀態。由此肝脾關系由強調妄動的相火為元氣之賊，變為肝氣盛乘脾虛，二者關系逐漸緊密，并被廣泛地應用于臨床肝病及脾病的治療中。

張景岳以太極動靜觀在前人的基礎上構建了一個以命門為中心的天地宇宙模式，對相火、君火進行了重新的定義，提出：“故君之能神者，以其名也；相之能力者，以其位也……君相之義，無臟不有……而五臟各有位，則五臟亦各有相……”[6]五臟皆有相火、君火。至此命門藏先天水火，諸臟藏后天氣血，臟腑氣血陰陽的人體模式逐漸流行。在朱丹溪“肝有余”的基礎上，提出肝致脾病責之于脾虛：“肝邪者，即胃氣之賊也，一勝一負，不相并立。凡此非風等證，其病為強直掉眩之類，皆肝邪風木之化也。其為四肢不用，痰涎壅盛者，皆胃敗脾虛之候也……肝臟為最下者，正謂其木能犯土，肝能犯胃也。然肝邪之見，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強，必無乘脾之患。”[6]在治療上認為雖因肝氣之逆致病，然而肝氣無不漸散，脾氣之傷受其困，所以不必重肝而當在脾，強調補脾的重要性。

由于明清時期的醫家皆強調肝氣有余，濫用疏肝理氣香燥的藥物導致不良后果。葉天士對此進一步提出了“肝體陰用陽”說，為新的藥物治療提供依據。并對肝有了完整的定義，他指出：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有。”[7]在臨床疾病診斷治療中強調肝為風木之臟，性急而動，肝木一動則克脾。另立木乘土一章強調肝脾的關系。他指出：“因嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，恐醫者但認為脾胃之病，不知實由肝邪所致，故特為揭出，以醒后人之目耳，且世人但知風勞臌膈為四大重癥，不知土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗。”[7]提出治療過程中補脾時必以疏肝之藥，對于肝陰不足佐以養肝。后王旭高在其治肝三十法中提出培土泄木，肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香，并沿用至今。

4 清末民國至現代的肝脾關系內涵變化及內、外在動力

4.1 內、外在動力——實體臟腑與西學思潮 清末民國，鴉片戰爭前夕，西醫以傳教的形式傳入我國，隨著西方生理學、解剖學傳入我國，國人的身體觀及思想都發生了轉型。原有的中醫臟腑理論無法解釋西醫解剖生理學的臟腑內容，如“肝生于左，肺藏于右”等。而一些生理學理論有助于中醫學理論解釋。當時醫家不得不融匯西醫學理論，改造舊理論，創造新理論。既往理論與科學實驗實體相矛盾，成為了促使此時期中醫學理論改造的內在動力。

鴉片戰爭戰敗后，國人尋求變革轉型，提倡向西方學習。西方醫學變為先進的代表。在洋務思想的啟蒙下，廢科舉、興學校、提出“中學為體，西學為用”的口號。原有的陰陽五行、五運六氣被視為封建迷信，構成中醫理論的哲學基礎受到否定。在西學的思潮下，對于中醫的未來發展，中醫內部也產生了矛盾，一方面他們不敢居于西醫之下，欲改良中醫，另一方面又覺得過分否定中醫會導致中醫滅亡。由此唐容川提出“中西醫匯通”之后很快被業內所接受，并逐漸轉變為現代的中西醫結合。西學思潮促就了中西醫匯通的形成，成為此時期中醫學理論轉變外在動力。

在內、外動力的作用下，西醫學生理解剖內容逐漸被眾多醫家接受，肝臟分泌膽汁促進食物消化吸收更成為共識。由于既往中醫理論體系，脾胃主運化水谷，在肝能分泌膽汁促進消化成為共識后，匯通學派便更加強調肝脾二者對于食物消化的共同作用，于是肝脾關系變得更加緊密突出，至現代肝主疏泄促進脾胃運化更是成為肝的核心生理功能之一。

4.2 明代及清早中時期肝脾關系——肝主疏泄促進脾胃運化 唐容川作為早期的中西醫匯通學派醫家，在前人基礎上，兼中西之說。其對肝、脾的認識，接受西醫解剖學的內容。對應西醫解剖結構提出：“西醫又言有甜肉汁化谷，按甜肉即胰子也，生于油上……脾稱濕土，正指胰子與膏。”[8]對于肝脾的關系指出：“西醫言肝無所事，只以回血生出膽汁，入腸化物，二說言肝行水化食，不過《內經》肝主疏泄之義。”[8]將肝消化的功能直接歸功于肝主疏泄。強調肝疏泄對脾胃化水谷的作用，《血證論·臟腑病機論》所說：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。若肝木不能疏泄水谷,則滲瀉中滿之證,在所不免”。[8]從唐容川開始，肝木疏泄水谷變為了肝的重要作用之一。

張錫純指出肝膽的作用就是幫助脾胃對食物進行消化吸收。《醫學衷中參西錄》[9]：“肝膽之為用，實能與脾胃相助為理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也……凡膽汁入于小腸，能助小腸消化食物，此亦木疏土之理。”針對于早先明清醫家提出除了肝疏泄太過所致脾虛，肝疏泄不及也會影響脾的消化功能。他認為：“肝脾者，相助為理之臟也，人多謂肝木過剩可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱不能疏泄脾土，亦不能消食。”

陸淵雷認為肝為肝臟，脾為消化器官之總稱，肝病為神經、情志病變，傳脾為阻滯消化吸收。“按《內經》之法，以愉悅舒暢為肝德，以憂愁郁怒為肝病，是則古醫書所謂肝，乃大半指神經……是則古醫書所謂脾，乃指胃腸之吸收作用也。然細繹古書，又多包括消化器官之全體二混稱脾，故肝傳脾者，乃謂憂愁郁怒足以阻滯消化也……恐懼忿怒之時，交感神經傳出刺激，則腸胃停止其分泌及蠕動……腸胃常日受制，則消化不良，或干嘔，或便閉，或胃脘痛，若是者，古人謂之肝傳脾。”[10]陸淵雷結合西醫神經生理、病理學說明了肝和脾胃消化的關系，同時增加了肝脾情志致病的內容，為現代論述肝疏泄不及導致脾郁奠定了基礎。

時至現代，肝主疏泄促進脾胃運化成為了肝核心的生理功能之一。五版教材指出肝疏泄功能的正常與否是脾胃運化功能正常與否的一個重要環節。一方面肝的疏泄功能和脾胃的升降相關，另一方面肝疏泄正常，可以保證膽汁的正常分泌與排泄，有助于脾胃的運化功能。新二版教材較前教材強調肝主疏泄對全身氣機的暢達作用，肝氣的疏泄與脾胃的運化和膽汁的分泌有著密切的關系。至此，中醫理論在吸收了西醫學生理、解剖知識后，形成了肝主疏泄促進脾胃運化的新理論，并且該理論成為了肝的核心生理功能，應用于臨床疾病的診斷及治療。

5 小結和啟示

綜上，肝脾關系內涵變化源于中醫理論的不斷變遷，其內在動力在于不同時期原有中醫理論與社會醫療實踐及科學實驗的矛盾，并受當時主流思潮、社會需求等外在動力的推動。在此作用下，宋金元及清末匯通后中醫理論體系發生了質的變化，不同時期肝脾關系內涵表現為:漢唐時期強調土、木生克關系，宋金元強調相火和元氣的關系，明清強調肝、脾之氣的關系，民國現代后從生理功能角度強調肝主疏泄促進脾胃運化，二者關系逐漸緊密，理論地位逐漸突出。

身處于21世紀，回首千年的中醫理論變遷，中醫學理論一直作為一個開放的狀態，融匯新知識，改造舊內容，不斷完善和發展。現代生命科學領域，傳統中醫的現代化及與現代科學技術的結合，也是中醫學理論體系不斷包容，創造新知的過程。不僅在肝脾關系的變化上，中醫的理、法、方、藥一直隨著中醫理論體系的變化而變化。開放的中醫理論體系，是中醫學發展的根本所在，不斷包容新知是中醫學的創新的動力。本研究不僅有助于對肝脾關系的研究，肝主疏泄理論的研究，同時對現代中醫臟象理論構建、創新，科研創新都有積極的意義。

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(2015-11-02收稿 責任編輯：洪志強)

The Internal and External Motivation for the Relationship Changing between Liver and Spleen and Its Connotation

Xu Huiying, Li Chengwei, Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China)

In order to gain a better understanding of the relationship between liver and spleen, this article analyzed classic literature regarding it and tired to find out the external and internal cause of its evolution. It can be concluded that theoretical changes of their relationship originated from the alteration of Traditional Chinese Medicine(TCM) theories. The internal cause are different TCM theories in different ages and clinical experience and the external causes comes from social demand and major trend of thought of the society. In summary, in Tang and Han dynasties, the relationship between earth and wood was emphasized; in Song, Jin and Yuan dynasties, the relationship between heat and original qi was put into much emphasis; in Ming and Qing dynasty, practitioners emphasize the relationship between spleen and liver, while after that, there being a theory of the governing function of liver on spleen and liver. The relationship between liver and spleen are thus closer step by step. This paper is beneficial for people to better understand liver and spleen, which could also contribute to TCM development and viscera theory construction.

The relationship between liver and spleen; Theoretical change; Liver governing free flow of qi

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)資助項目：基于“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究(編號：2011CB505100)

徐慧穎(1989—)，女，黑龍江齊齊哈爾人，北京中醫藥大學基礎醫學院2013級中醫臨床基礎專業在讀碩士，中醫師，研究方向：張仲景雜病診治體系研究，基于知識考古學的“肝藏血主疏泄”理論研究，E-mail：316199304@qq.com，地址：北京市朝陽區北三環東路11號北京中醫藥大學，郵編：100029

李成衛(1971—)，男，河北保定人，醫學博士，副教授，碩士生導師，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應用研究；肝藏血主疏泄的理論與歷史研究，E-mail：lichengw@126.com

R256.4

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.004