《新雕孫真人千金方》肝臟理論結構與學術特點

杜 倩 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

《新雕孫真人千金方》肝臟理論結構與學術特點

杜 倩 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

孫思邈是唐代著名醫學大家，其醫學思想體系在整個中醫學理論發展史中占有重要位置，《新雕孫真人千金方》一書比較于《備急千金要方》更多的保存了孫思邈原著原貌，因此更能反映孫思邈及所處唐代的中醫學理論特點。文章對《新雕孫真人千金方》著中肝臟的理論結構與學術特點進行梳理，旨在挖掘出孫思邈所處歷史時期對肝臟理論認識的特點。并通過與《備急千金藥方》中相關特點的比較，亦從一定程度上反映了兩書不同歷史背景下的理論特點。該研究為臟象理論的研究提供了新角度與新方法，同時亦突出了各歷史時期不同的歷史背景在藏象學說研究中的影響作用。

孫思邈；千金方；肝臟；理論特點

對藏象學說的研究離不開對中醫學發展歷史的分析。唐代作為中國歷史發展過程中盛世空前的朝代之一，該時期中醫學理論在整個中醫學發展史中無疑占據相當重要的位置。《新雕孫真人千金方》(以下簡稱《新雕本》)作為《備急千金要方》的另一版本，是20世紀90年代從日本回傳中國的，經考證更多的保存了唐代著名醫學大家孫思邈醫學著作原貌[1]，因此對《新雕本》的研究更接近孫真人及所處時期的中醫學理論特點。而現通行本《備急千金要方》(以下簡稱宋本)由于經宋臣全面整理，該著中內容與孫真人原著相差甚遠，更多地反映的是宋代的時代背景特點[2]。

受不同歷史時期不同歷史背景的影響，孫真人著作中的肝臟理論也具有該時期的特點。表現在：第一，不同于《黃帝內經》中五臟主要做為“藏器”的“藏”的作用，《新雕本》中五臟特點主要體現為“五神臟”的情志相關特點，如肝臟的某些特點其實主要是所藏之魂的特點。第二，該時期由于藥物治療學開始發展，對人體臟腑的認識是以經絡為基礎、以藥物治療為主要目的，對各臟腑的闡釋均是先講脈論，再講各種疾病，及治療所用藥物；同時“氣”的概念開始具化到臟腑，有了“肝氣”之說，“肝氣”只與“目”直接相關，補肝瀉肝之法僅用于治療目疾，而不是肝虛實篇病癥，因此不同于現代臟腑之氣的概念。第三，孫真人首次將臟腑之病癥以虛實分類，且虛實與寒熱的固定模式是實—熱與虛—寒。

1 《新雕本》中肝臟特點與情志密切相關

“五神臟”即五臟藏神理論，是將人體的神志活動與五臟相聯系[3]。五臟藏神雖然最早出現于《黃帝內經》中，在《素問·六節臟象論》中有：“故形臟四，神臟五，合為九臟以應之也?！痹凇端貑枴ば魑鍤馄分醒裕骸拔迮K所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，但在《黃帝內經》中五臟之氣皆與外界相通，五臟做為“升降出入，無器不有”之“器”，其核心作用是“藏”，且所藏之物為精氣神氣血精液，而并非專藏神。而發展到唐代，“五神臟”逐漸成為五臟的主要作用體現，如在《新雕本》中肝臟的特點主要是所藏之魂的特點，肝病的癥狀多表現于情志方面異常。與此同時，延續了《黃帝內經》中五臟之氣皆與外界相通的特點，“肝氣”的概念又有了進一步發展，表現在與“目”的關系變得更直接，將肝與目這一對臟與官竅的關系提升到一個可以對等的位置，并有各種目系疾病的一系列藥物治療。

1.1 《黃帝內經》中五臟是“藏器”，其氣與“天氣”相通 《黃帝內經》時期五臟有兩大特點：第一，五臟之氣皆與“天氣”相通?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分杏校骸疤斓刂g六合之內，其氣九州、九竅、五臟、十二節，皆通乎天氣”。《寶命全形論篇第二十五》：“人以天地之氣生，四時之法成”?！端貑枴そ饏T真言論篇》：“東風生于春，病在肝，俞在頸項”“東方青色，入通于肝”。第二，五臟是“器”，功能主要是“藏”，《素問·五臟別論篇》云：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實”?！端貑枴そ饏T真言論》：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”《素問·六節藏象論》：“天食人以五氣，地食人以無味，五氣入鼻，藏于心肺，五味入口，藏于腸胃”。《靈樞·本臟論》：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也，六腑者，所以化水谷而行津液者也，此人之所以具受于天也”。

因此《黃帝內經》時期五臟突出做為“藏器”，作用主要是藏，人體五臟六腑、四肢九竅皆由“天氣”所生，與外界相通，且五臟所藏并非只有神。同時，《黃帝內經》中五臟藏神的含義是“將五臟和所有的神志活動分別看成一個密不可分的整體，五臟整體內部相互的協調配合以完成對人們認識過程的主宰作用，神、魂、魄、意、志劃分為五行、歸屬于五臟，僅是從認知、思維、意志過程中的某些心理活動具有不同的特性出發，給予類比而成”[4]。五臟藏神其實與五臟所藏之血、脈、營、氣、精有關，在《本神論第八》中有：“血、脈、營、氣、精神，此五臟所藏也”，“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”。

1.2 《新雕本》中五臟突出做為“五神臟” 在唐代時，“五神臟”開始成為五臟理論的中心，在臟腑理論中占據重要位置?！缎碌癖尽繁局形迮K與精神情志的關系尤為密切，并且各臟腑《脈論篇》中臟與情志的關系描述與各臟《虛實方》中的虛實癥狀表現都有所對應。如：《肝藏脈論第一》[5]：“凡五藏在天為五星，在地為五嶽，約時為五行，在人為五藏，五藏者，意精神魂魄也”“肝藏魂，官為六尚書”“肝有病則目奪精，虛則恐，實則怒”，《肝藏虛實方第二》中關于肝藏實熱，則有“忿忿如怒狀”“夢怒”“好生悲怒”“反常言語”，關于肝藏虛寒，則有“悒悒不樂”；《心藏脈論第一》：“心重十二兩……含精藏神，號五神居”“心氣虛則悲不已，實則笑不休”“虛則夢救火”“心氣盛，夢喜笑恐畏”，《心虛實第二》中心實熱則有“夢喜笑恐畏悸懼不安”“煩悶驚恐”，心虛寒則“悸恐不樂”“夢山丘平澤”；《脾藏脈論第一》：“脾藏者意，意者存憶之志”“脾重二斤三兩，主藏意，秩祿號為意藏”“脾氣虛則夢食飲不足，脾氣盛則夢歌樂”，《治脾虛實方第二》中脾實熱則有“夢歌樂”“飲食勞倦不消……憂忿不樂”。

1.3 《新雕本》中肝與人的情志密切相關，肝氣與目直接相關 現代意義上我們所賦予的肝臟的特性，在《新雕本》中有些實是所藏之魂的特性，如現代普遍認為的“肝在液為淚，在氣為語”在《新雕本》中卻都是魂的特性。在《肝藏脈論第一》中：“有六童子、三玉女守肝藏血，血合魂，魂在氣為語，在液為淚”“又曰：肝動則傷魂，魂傷則狂妄失精”。同時，肝系疾病與情志活動密切相關：《肝藏脈論第一》：“肝有病則目奪精，虛則恐，實則怒；虛則寒，寒則陰氣壯，則夢山樹等。”“凡肝病之狀，必兩脅下痛引小腹，令人喜怒，虛則如人將補之”?！案螝馓?，夢見園苑生草，得其時，夢伏樹下不敢起?？蜌庳视诟?，夢山林樹木”。在《肝藏虛實方第二》中“肝實熱”表現有忿忿如怒狀，“肝邪熱傷肝，好生悲怒，所作不定，自驚恐，地黃湯方”，“肝虛冷”則悒悒不樂。

唐代時期“氣”的概念得到發展，“氣”不再是《黃帝內經》中與形、味、精、化皆有關系的一個復雜的、泛化的、模糊的概念，而開始出現了諸如“陰氣”“陽氣”“肝氣”“心氣”“脾氣”等具體概念?！案螝狻迸c“目”的關系變得更直接，將肝與目這一對臟與官竅的關系提升到一個可以對等的位置，并有各種目系疾病的藥物治療?！陡尾孛}論第一》中有“肝氣通目”“目者，肝之官也”“肝受血而能視”，《新雕本》中《肝勞第三》篇疾病皆是“眼赤漠漠不見物”“目眥病如刺”“治眼風赤膜”“目失明”“眼暗”“眼茫茫暗”等諸眼疾與“治眼病諸方”，同時，治療眼疾的方也直接以“肝”命名，如“補肝丸，治眼暗方”，“補肝散，治目失明方”，“治眼赤漠漠不見物，努肉生，瀉肝湯方”。諸治眼疾方中又有名“瀉肝湯”之方2種，名“補肝丸”之方2種，名“補肝散”之方5種。補瀉之法均在《肝勞》篇中針對眼疾治療，而不是在肝虛實篇中用于治療虛實病癥。而現代有研究學者也將“肝勞”等同于現代視疲勞概念[6]。

綜上，《新雕本》中的“臟”延續了《黃帝內經》和《傷寒雜病論》中的臟腑做為“升降出入，無器不有”的“器”的作用，而突出了藏神，肝則突出了與其所藏之魂的特點，肝的作用實為所藏之魂的作用，“肝氣”與“目”直接相關，補肝、瀉肝法均在《肝勞》篇用于治療目疾，而不是用于治療肝虛實篇中肝的虛實病癥。至宋代由于五運六氣學說以及理學的盛行，臟腑之間相對獨立，氣血陰陽皆可自生，使得宋本《備急千金要方》中臟氣概念發生的變化[7]，“肝氣”不再是與目直接相關的概念，書中有了“肝氣虛”“肝氣盛”的字眼，并有了補肝、瀉肝的歸經藥物，類似于現代運用“虛則補、實則瀉”治療虛實之偏的認識；其次，宋本《備急千金要方》還將原在《新雕本·肝勞第三》篇中用于治療肝氣不足之眼疾的補肝湯、補肝散、補肝酒均放到《肝虛實篇》中治療“肝氣不足”與“肝虛寒”，肝虛寒用補肝，肝實熱用瀉肝，將原用于治療肝實熱的竹瀝麻黃湯，改為竹瀝瀉熱湯[8]；并且將原在《新雕本·肝勞第三》篇所列目疾相關的條文統統列入了《七竅病·目病》當中[9]。

2 《新雕》中肝系疾病以經絡為基礎，以藥物治療為目的

唐代的空前盛世使外來藥物尤其是南洋和阿拉伯諸國的藥物大量輸入，帶動了藥物治療學在該歷史時期的空前發展。醫學理論體系也逐漸從《黃帝內經》時期以經絡為中心來描述五臟、以針灸治療為治療手段向《新雕本》中以五臟為中心描述經絡、以藥物治療為主要目的的轉變，并出現了肝系疾病。

其中，以藥物治療為手段表現在：《新雕本》中《處方第五》篇“藥有甘苦，輕重不同”，列出“輕冷”“輕熱”“重熱”，《用藥第六》篇將藥物分為玉石，草藥、木藥、獸、蟲魚、果、菜和米，并分別有上、中、下部，“一藥一百二十種，為君，主養命以應天，無毒……中藥一百二十種，為臣，主養性以應人，有毒無毒，斟酌其宜……下藥一百二十五種，為佐使，主治病以應地，多毒，不可久服”，對于肝臟論述共有五篇內容中每篇都列有相應疾病治療的大量藥物組成的湯、方、丸、散，“列對治方法，丸、散、酒、煎、膏、摩、熨”；以經絡描述五臟表現在：肝臟五篇，除《肝勞第三》如前所述是描述肝氣與目的直接關系以外，其余四篇均是在經絡基礎上進行的闡釋。

第一篇《肝藏脈論第一》列舉了各種肝脈，如“春肝脈軟弱，軟虛而滑”“肝脈來，軟弱如長竿，曰平”“真肝脈，內外急如循刀嘖嘖然”“其脈實而弦，此則太過，病則在外；實而微，則曰不及，病在內”；肝病時肝脈所循行位置亦有相應疾病，通過針刺肝經穴位而愈，如“邪在肝，則兩脅中痛，寒中……取之形間以引脅下……取耳間青脈以去其瘛”；確定了肝脈的位置即“左手關上”，文中有“左手關上脈陰絕者，無肝脈也”“左手關上脈陰實者，肝實也”。第二篇《肝藏虛實方第二》中“肝實熱”與“肝虛冷”癥狀描述方式是先說肝脈，再說癥狀，癥狀主要包括肝脈、肝經循行部位的病變以及情志方面兩部分內容，“治肝藏實熱，凡左手關上脈陰實者，苦心下堅滿，常兩脅息，忿忿如怒狀，是名肝實，則令肝熱氣損，竹瀝麻黃湯主之方”“肝虛冷，左手關上脈陰虛者，苦脅下堅，寒熱腹滿，不欲飲食，腹脹，悒悒不樂，……筋攣縮，虎骨酒方”“治肝實熱，夢怒虛驚，防風煮散方”等。第四篇《治筋極第四》，“筋應足厥陰，厥陰氣絕則筋弛，厥陰是肝脈也，與筋合，聚于陰氣，而脈絡于舌本”。第五篇《治堅癥積聚及婦人血瘕等方第五》也同樣可以看作是從經絡的角度來觀察敘述所見，如常山丸“治脅下邪氣積聚”，指明了積聚發生部位在脅下，如大五明丸方與狼毒丸用以“治堅癖”“治癖堅痞在人胸脅，或在心腹”，土瓜丸治“產乳胞中疾，股里熱，少腹中結痛引陰中方。”這些均是因肝經繞陰器，布胸脅的循行部位；治療上可選用灸肝經穴位法，比如“積聚堅滿，灸脾募百壯，穴在章門季肋端”[10]。

綜上，《新雕本》更重脈與證的對應，所述肝系疾病均是以經絡為基礎，以藥物治療為目的。當然，《千金方》中的脈—癥—藥相結合，更重脈象的敘述模式是沿襲了《傷寒雜病論》，但較之已更復雜、更豐富；宋本《備急千金要方》中雖也保留了《新雕本》中關于臟腑經絡的相關描述，但是敘述模式由于受到宋時病機理論的發展的影響，更加強調方與證的對應。如《肝臟脈論第一》中：“此為厲風入肝，續命湯主之……但鋸坐不得低頭，面目青黑，四肢緩弱，遺失便利，什則不可治，賒則旬月之內，桂枝酒主之……若唇色雖青，向眼不應，可治，地黃煎主之?！贝祟悆热菰凇缎碌癖尽分芯豢梢?。

3 《新雕本》中肝臟分虛實，實與熱、虛與寒對應固定

《新雕本》中第一次完整的提出了以臟腑虛實寒熱為中心的雜病分類辨治方法。各臟之虛實診斷以脈象為準，又有各臟之寒熱癥狀。其中，肝分虛實，論肝之實，多由實熱入手；肝之虛，則重虛寒[11]。臟腑虛實與寒熱的固定關系是“實則熱，虛則寒”，而沒有實寒或虛熱兩種證型。

3.1 虛實指脈象 漢唐時期，脈診成為該時期診斷疾病的基礎，如《新雕本》書中第一卷《習業第一》首句“凡欲為大醫，必須諳《甲乙》《素問》《黃帝針經》《明堂流注》、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、《本草》《藥對》、張仲景、王叔和……”是先提針灸與脈學，再論藥，再及方；各卷也均首先介紹各臟腑的“脈論”，作為論述病證的理論基礎，其次論各臟腑的虛實病證、五勞、六極病，再次論與各臟腑有關的雜病。自王叔和的《脈經》確立了五臟虛實之脈，而這些在《千金方》中都得以沿承，虛實概念在該時期醫主要指脈的虛實，在《新雕本》中可以找到大量證據。如就肝臟而言，“左手關上陰實者，肝實也”“左手關上陰絕者，無肝脈也”，又有“治肝實熱，凡左手關上脈陰實者，苦心不堅滿，常兩脅息……”“治肝虛冷，左手關上脈陰虛者，若脅下堅，寒熱腹滿，不欲飲食……”。

3.2 寒熱表示癥狀 肝實熱、肝虛寒都是脈象與癥狀的結合，如肝實熱就是由脈象(左手關上脈陰實者，足厥陰經也)和癥狀(病苦心下堅滿，常兩脅痛，息忿忿如怒狀)確定，如前所述，虛實在該時期主要指脈的虛實，而寒熱則表示癥狀。又如《精誠第二》：“若盈而益之，虛而損之，通而徹之，塞而擁之，寒而冷之，熱而溫之”，《處方第五》：“夫療寒以熱藥，療熱以寒藥，飲食不消以吐下藥，鬼注蠱毒以蠱毒藥，癰腫瘡瘤以瘡瘤藥，風濕以風濕藥，各隨其所宜”，也可以看出，寒熱偏于表示癥狀。并且由于病因、病機概念，以及疾病的因機證治在宋以后才初步形成[12]，而唐代的證候中“證”概念尚不同于現代辨證論治中的“證”，而指的是癥狀[13]，故寒熱證候在該時期亦主要指寒熱癥狀。

3.3 實則熱，虛則寒 《新雕本》中虛實與寒熱的固定關系為實則熱，虛則寒[14]。在《肝藏脈論第一》中有：“虛則寒，寒則陰氣壯”“陰擊陽，陰氣起而陽氣伏，伏則實，實則熱，熱則喘”“其人若虛，則為寒風所傷，若實，則為熱氣所損”“肝實，則令肝熱氣損”，對于虛實與寒熱的搭配也只有虛寒與實熱，而沒有虛熱與實寒。究其原因，蓋由于該時期虛實、寒熱與陰氣、陽氣的關系有關，《千金方》中有“陽氣伏則實，實則熱”，陰陽、虛實、寒熱的固定模式為“陽—實—熱”，“陰—虛—寒”。而到了宋金元時期，由于對疾病病因病機探索和辯證、論治發展的客觀要求，陰陽與虛實寒熱的關系逐漸復雜，不再局限于陽氣的中間關系，逐漸有了實寒、實熱、虛寒、虛熱四種對應關系，用來闡釋疾病病因病機，明清以后“八綱辨證”中陰陽、表里、寒熱、虛實的組合關系則更加復雜。

4 結論

由以上可以總結出，《新雕本》所反映出的孫真人及所處唐代的以下3大特點：第一，不同于《黃帝內經》中五藏為實體臟腑，其第一功能是儲藏，保守精氣以抗邪、養生，以及生化精氣構成相同的體、竅、液、志，異常主要是儲藏精氣的有余、不足以及運行的閉塞不通，在孫思邈《新雕本》中五藏的中心地位得到加強，五臟藏神的五神藏理論為核心，做為“五神臟”，異常表現為神志、經絡、體竅疾病。如肝臟的諸多特點主要表現為所藏之魂的神志特點，肝系疾病與肝經、目以及魂相關的情志異常密切相關；第二，該時期對人體臟腑如肝臟的認識與闡釋均是先講脈論，再講各種疾病，及治療所用藥物的脈—癥—藥模式，這說明了繼《傷寒雜病論》之后，醫方家開始系統整理醫經家理論，并將其應用到藥物治療，體現了“醫-方合流”的趨勢；第三，將《新雕本》與現通行本《備急千金要方》中條文比較，發現前者重脈-證(證)，后者重方-證，說明相比較于唐，在宋時由于病因病機理論的形成與發展，至宋時更突出了病機。

本文通過對最接近于孫思邈原著原貌的《新雕本》中肝臟的理論結構與學術特點進行梳理，將其理論結構與學術特點與秦漢時期《黃帝內經》進行對比，并與宋本《備急千金藥方》中的有關內容進行比較，整理與總結出《新雕本》所反映出的孫思邈及所處唐代時期對肝臟理論認識的獨特之處，突出了《新雕本》這一現未被廣泛、普遍流傳的版本對孫真人學術思想以及對唐代中醫學理論研究的重要意義。該研究不僅有利于加強重視典籍版本在歷史研究中的重要作用，有利于正確理解各歷史時期不同的歷史背景在藏象學說研究中的影響作用，對中醫學理論發展歷史中的理論特點的正確理解與創新性研究方法的探索也都有更為重要的意義。

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(2015-11-02收稿 責任編輯：洪志強)

The Theoretical Structure and Academic Characteristics Regarding Liver in Saint Sun's Newly Carved Qian Jin Fang

Du Qian，Li Chengwei，Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China)

Sun Simiao is a well-known physician in Tang dynasty, whose medical thought system occupies an important position in the history of Traditional Chinese Medicine(TCM). Saint Sun's Newly Carved Qian Jin Fang(Xin Diao Sun Zhen Ren Qian Jin Fang) was more authentic than Valuable Prescriptions for Emergency(Bei Ji Qian Jin Yao Fang), as it contains more original theories of Sun Simiao, which can reflect TCM theories in Tang dynasty authentically. This paper aims to dig the theories and academic characteristics regarding liver in Saint Sun's Newly Carved Qian Jin Fang which represents the academic thought of that time. Through comparison between the two books above, the authors found out theoretical differences regarding liver. This could provide new researching areas in theory of organ manifestations, and discovered its impact on TCM of different ages.

Sun Simiao; Qian Jin Fang；Theory of organ manifestations；Theoretical characteristics

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)資助項目(編號：2011CB505100)

杜倩(1989—)，女，河北省，博士，研究方向：肝藏血主疏泄的理論與歷史研究，方藥量效關系，E-mail：853080215@qq.com

李成衛，男，北京市，副教授，地址：北京市朝陽區北三環東路11號北京中醫藥大學，E-mail：lichengw@126.com

R-256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.008