從肝論治類風濕關節炎探討

尹 龍 侯曉強 何克劍

(1 三峽大學第一臨床醫學院中醫科，宜昌，443003；2 宜昌市中心人民醫院中醫科，宜昌，443003)

從肝論治類風濕關節炎探討

尹 龍1,2侯曉強2何克劍2

(1 三峽大學第一臨床醫學院中醫科，宜昌，443003；2 宜昌市中心人民醫院中醫科，宜昌，443003)

類風濕關節炎是一種以對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，早期類風濕關節炎的病理特點為滑膜炎，炎癥可以引起破骨細胞的過度活化，從而導致關節骨破壞，控制滑膜炎癥是目前治療類風濕關節炎的主要方法。滑膜屬中醫“筋”的范疇，肝主筋，肝在筋的生理和病理過程中發揮重要作用，肝臟氣血失調是類風濕關節炎諸多臨床表現的內在病機。肝與類風濕關節炎在病位和病機方面存在廣泛聯系，這對類風濕關節炎的防治具有重要指導作用。

類風濕關節炎；滑膜炎；肝；筋

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以對稱性全身多關節疼痛為臨床特點的系統性免疫性疾病，其病理特征為滑膜炎，炎癥可進一步累及關節局部血管、軟骨和軟骨下骨，導致骨破壞和關節畸形。病情嚴重者還可以影響全身多個器官，如心、肺、血液系統等。本病屬中醫學“痹證”“尪痹”范疇。痹證是因風寒濕熱邪氣乘虛侵犯人體，而致營衛不和，氣血運行不暢，經絡阻滯不通，逢人體正氣之虛，邪氣留著，壅于經隧，留而不去，深入筋脈骨節而成本病，肝腎不足是痹證發病的內因。早期病機以外邪阻滯關節為主，后期則以肝腎虛弱、痰瘀內阻為主，中醫學在痹證的診治方面積累了豐富的經驗。RA造成的骨破壞嚴重影響了患者的生活質量，目前研究的重點主要是從腎主骨的理論出發，通過補腎、通絡等方法防治骨破壞[13]，而疾病早期自身免疫功能紊亂導致的滑膜炎未引起足夠重視。2009年美國風濕病學會(ACR)提出的RA分類標準非常重視RA的早期診斷[14]，早期診斷和治療可有效地延緩患者發生骨破壞的時間。本文從中醫“治未病”的角度探討從“肝主筋”辨治早期RA的相關理論基礎。

1 肝主筋而連屬四肢關節

臟象理論是中醫基礎理論的核心，其將人體分成以五臟為中心的五個系統，各個系統在相互生克承制的運動中維系著人體的陰陽平衡。在皮、肉、筋、骨、脈五體與五臟的對應關系中，筋對應肝，即“肝主筋”，如《素問·宣明五氣論》曰“肝主筋”，《素問·痿論》記載“肝主身之筋膜”等。這種對應關系的建立包含著“取類比象”的思維，同時也是以兩者在生理和病機方面的密切聯系為基礎。“肝主筋”的涵義主要體現在兩個方面：第一，筋有賴于肝臟氣血的滋養，才能正常發揮其約束骨節、聯結肌肉和主司運動的功能。《素問·經脈別論》說：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋。”說明肝所吸收的水谷精氣布散于筋從而使筋得到濡養，以維持筋的柔韌之性，使肢體關節屈伸自如，強健有力。第二，肝臟病變與筋的疾病可相互影響。邪熱在肝，熱氣流筋，可引起筋膜津液損傷，導致肢體活動不利，如拘急、震顫，甚至可以引起筋的萎縮等病變。如《素問·痿論》記載“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”。筋的病變遷延不愈也可影響及肝，如《素問·痹論》記載“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”，是說筋痹日久不愈可引起肝痹。肝主筋而榮爪。《素問·六節臟象論》記載：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋”，《素問·五臟生成》說：“肝之合筋也，其榮爪也”，“多食辛，則筋急而爪枯”。心主血脈而其華在面，面色不華，由此可知心血虛，肝與筋、爪的關系與此相類。爪與筋關系密切，猶如筋與肝，它們之間有上下層級關系，即肝主筋而榮爪。“爪”是指人的手足，手足是人體負責精細運動的主要部位，是筋的主要約束范圍，筋的結構完整和功能正常是手足靈活運動的關鍵。《素問·五臟生成》說“諸筋者，皆屬于節”，《素問·痹論》記載“宗筋主束骨而利機關也”，“節”是指人身的關節、機關，這句話的意思是說筋連屬在關節或者筋在關節的分布最為豐富。由此可見，關節是手足屈伸活動的重要結構基礎之一，筋是連屬關節的關鍵結構之一，肝則是榮養筋的主要臟腑，爪—筋—肝組成了一套負責人體運動完整的子系統。肝血濡養筋而筋約束四肢關節，故《素問·五臟生成》中又說“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，此句中第二個“肝”字應為“目”，而表達的意思則是人在睡覺的時候血歸于肝臟，而人起床后活動時則血散于全身。若肝血不足不能榮養手足筋脈，則手足步、握、攝的活動都不能完成。而手足關節受累、活動不利也正是RA早期最常見的癥狀。由此可見，手足關節為肝臟所主所榮之地，手足活動不利為“筋”病所致者，多因肝血不足之故。審如清代醫家羅美所說“肝痹者，肝氣郁而血不榮筋之癥也”。手足關節是RA的起病和好發部位，從病位來看，RA與肝臟有緊密聯系。

2 滑膜屬于“筋”的范疇

雖然“肝主筋”的涵義較為明確，但對于“筋”的現代含義卻眾說紛紜。有學者認為筋是肌肉及其附屬組織，肌肉包括平滑肌和骨骼肌，以及其附屬組織肌腱、韌帶，有學者認為筋就是神經，也有學者認為筋是血管等。《辭海》指出中醫學“筋”統指大筋、小筋、筋膜等，包括現代醫學的韌帶、肌腱、筋膜等[1]。雖然是從語言學角度給“筋”下的定義，但非常切合中醫學中“筋”的涵義。筋是經筋，屬于經絡系統的組成部分之一。全身的筋按十二經脈的循行部位而劃分為十二個系統，稱為十二經筋。筋有連接和約束骨節、主司運動、保護內臟等功能。人體的關節能夠進行靈活的屈伸運動，主要依賴筋的收縮和弛張。筋還與皮、肉、脈、骨共同組成軀殼，內盛五臟六腑，起到保護內臟、防其損傷的作用[2]。經筋“聯綴百骸”，與骨構成人體的基本架構，是維系關節、完成運動的組織。它們與現代解剖學中骨骼肌及其輔助結構的功能相似，因此韋氏等[3]認為經筋是包括肌膜、肌腱、筋膜、韌帶及關節等處結締組織的筋肉系統。《靈樞·經筋》詳細記載了十二經筋的病候，以此提出了“十二痹”的病名，雖然臨床所見各有差異，但都主要表現為各條經筋循行所過部位的筋肉、關節的運動障礙和疼痛，如筋脈的拘攣、掣痛、強直和關節活動受限等，以上癥狀為經筋疾病的主要臨床表現。《素問·長刺節論》記載“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為痹痛”，說明經筋功能異常是導致痹證的重要原因。郝氏認為[4]筋主要包括人體骨骼周圍的皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、腱鞘、血管、椎間盤、關節軟骨等軟組織系統和神經系統。筋是包含軟組織和神經系統在內的、能夠完成人體運動的綜合體。肝臟生理的解剖基礎是人體平滑肌系統，古人從解剖觀察及概念上完全可以將肌肉與脂肪組織區分出來，二者界限分明，且質地和顏色不同。田氏等[5]認為古人的“筋”是指現代意義上的肌肉及其附屬結構，而古人所說的“肌肉”是指現代解剖學中的脂肪。中醫筋傷學中“筋”包括的范圍很廣泛，廣義地講，四肢、頭、頸、項、胸、腰、背部除骨骼以外的軟組織都可以稱為“筋”。所謂“筋”主要是指人體皮下筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、滑膜囊、半月板、周圍神經及血管等軟組織[6]。雖然意見不一，但從以上論述總體來看，滑膜屬于“筋”的范疇，而筋所包含的范圍較滑膜更廣泛。《素問·痹論》記載“宗筋主束骨而利機關也”，筋的功能主要體現在兩個方面：一是筋附于骨和關節處，具有約束骨骼的功能；二是筋連于關節，能屈能伸，筋對骨關節起到連接和控制作用，附在骨上產生運動，故《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節”。現代人體解剖學中滑膜位于關節囊的內層，由柔潤的疏松結締組織膜構成，襯貼于纖維膜的內面，其邊緣附著于關節軟骨的周圍，包被關節內除關節軟骨、關節唇和關節盤以外的所有結構。滑膜富含血管網，可以產生滑液，滑液是透明的蛋白樣液體，它為關節內提供了液態環境，不僅能增加潤滑，而且也是關節軟骨、半月板等進行新陳代謝的重要媒介。可見，無論從結構還是功能方面來看，滑膜都可歸屬于中醫學“筋”的范疇，中醫學注重功能，西方醫學注重結構解剖，滑膜的潤滑功能近似于筋的“利關節”作用。理解“筋”的現代含義對RA的中醫辨證論治具有重要指導意義。

3 肝臟氣血失調是RA的主要病機之一

RA的臨床證候學研究顯示：與肝相關的證候如肝腎虧虛、肝氣郁結、肝腎陰虛、肝火熾盛等約占33%[7]，提示肝臟氣血失調是RA發病的重要病機之一，而火、虛、郁等不同因素的參與則表明其病機的復雜性。晨僵是RA的主要臨床表現之一，且晨僵時間多大于1 h。早上3時(寅時)至9時(辰時)是少陽之時，為陽氣升發之時，人臥則血歸于肝，人起則血流于四肢，肝主升發，調暢氣機，氣為血帥，氣行則血行，可見，晨起之后氣血的敷布與肝臟關系密切。筋以柔和為貴，“骨正筋柔”是關節活動自如的前提，《素問·生氣通天論》曰“濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿”，即濕熱邪氣阻滯于筋，筋失于柔韌，則為拘急或痿弱之癥，而晨僵正是筋急攣縮的表現。邪之所湊，其氣必虛，而濕熱邪氣內侵，則因肝臟氣血不能濡養筋脈所致。因此，早期RA晨僵時間較長一方面是因為濕熱邪氣阻滯之故，肝臟氣血升發不足也是重要的原因之一。肝主藏血，女性一生的經、帶、胎、產等都與血有關，因而古人認為“女子以肝為先天”，女性以血為本，以血為用，肝臟氣血失調是女性一切疾病的基礎，養血調肝之四物湯是女性調經之祖方。RA發病以中青年女性居多，其發病率約為男性3倍，大體因為中青年女性幾乎每月一次月經，多次失血，容易引起血虛，或因稟賦不足，化生乏源，或因大病久病，耗傷陰血，或因產后失血等，血虛則肝失所藏，筋失所養，故容易受邪而發病。此外，RA患者在妊娠時病情緩解，分娩后病情復發。以妊娠期間，血聚養胎，肝藏血充足，故病情緩解；而分娩之后，因為大量失血，造成肝藏血再次不足，故導致產后病情復發。可見肝血不足是RA的重要病機之一。肝主疏泄。肝臟疏泄功能對脾胃運化有重要的調節作用，故古人說“土得木而達”，即脾胃升降正常必賴肝氣升發有序，若木不疏土，則濕郁于中而為病。有學者提出“肝脾失調，內生風濕”是RA發病的重要病機[15]，因肝脾不和而內生的風、寒、濕、熱諸邪痹著于關節而發病，并可因外邪而誘發。生理情況下，脾主四肢，為胃輸其精微于四肢。若肝氣不得條達，木不疏土或乘侮脾胃，脾胃不和，則津液代謝失常，水濕之邪內生，留著于關節，發為痹證。脾運化不及，則水液不化精微而為濕邪，濕性黏滯，“濕流關節”“風寒濕三氣合而為痹”，因而濕邪在痹證的形成中有重要作用。脾虛則濕勝，在內則為濡瀉，在外則為肢體沉重、關節痹痛，在筋則為筋痹，在骨位骨痹，日久則為尪痹。其中“筋痹”即早期RA。肝藏血，腎藏精，中醫學認為肝腎同源，精血互化。肝屬木，腎屬水，水生木。肝臟儲藏和調節血液以濡養五臟六腑、四肢百骸，血還可以轉化為腎精儲藏于腎；腎所藏之精也可化為血液，以補充肝臟之所需。若肝血不足，致腎精虧損，不能充骨生髓以營養骨和關節，可引起筋脈攣縮和骨質疏松癥狀。肝腎兩者在RA中的相互影響在《金匱要略·中風歷節病》篇中已有論述：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄，咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄”。肝主筋，腎主骨，筋傷在先則緩，骨傷在后則痿，肝腎俱傷則病更深重，發為“歷節病”，全身多關節腫脹疼痛，即RA的表現。可見不僅肝血不足導致筋傷是早期RA的病機，而且因肝筋所傷而導致骨失所養、骨失所護而出現的骨質疏松和骨質破壞是晚期RA的臨床表現。

4 從肝論治RA

早期RA的病理特點是滑膜炎，表現為關節腫痛，滑膜屬筋，故早期RA可歸入“筋痹”范疇。筋痹的主要臨床特點是疼痛和運動障礙，病位在筋，可涉及經脈、肌肉和骨節，與肝、腎等臟腑關系密切。深入把握其病機要點對早期RA的診治非常重要，筋是構成關節的重要組成部分，筋為肝所主，因此治療筋痹應從肝入手。張媛等[8]以“肝生筋”為理論依據，從整體觀念出發，采用“調肝”的方法治療RA，從而達到緩解關節疼痛、消除腫脹、縮短晨僵時間、延緩和阻止關節變形的作用。何氏等[12]采用龍膽瀉肝湯治療RA取得了較好的臨床療效。在臨床治療類風濕性關節炎時，祛邪的同時還應補肝養血，舒筋通絡，治療藥物可選用當歸、白芍、黃芪、雞血藤、木瓜、威靈仙、伸筋草、川牛膝等[3]。鄭氏等[9]認為RA的基本病機為筋脈不暢，經絡痹阻，舒筋固本方由川芎、白芍、當歸、熟地黃等組成，可明顯改善RA患者的臨床癥狀和實驗室指標。《幼科全針》曰“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。肝臟生理功能出現異常，肝血虧虛是導致周身筋脈失于濡養、關節屈伸不利甚至變形的重要原因。吳氏[10]采用清肝舒筋法治療尪痹，方藥由丹參、赤芍、莪術、青風藤等組成，具有舒筋和血的作用，不僅可以改善尪痹患者的癥狀，對非甾體抗炎藥造成的血液系統及肝功能損害也有較好的改善作用。火針療法是治療筋痹的有效方法之一。《靈樞·經筋》曰:“其病，治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸。”經筋與經脈不同，在使用針灸療法治療經筋病癥時應以痛為腧，治療方法可以采用燔針劫刺[11]。火針同時具有針刺與艾灸的雙重作用，且熱力遠遠超過艾灸，作用部位更精確，切中痛痹寒氣盛的病理機制，火針緩解筋病所致疼痛的效果明顯優于循經取穴后采用的毫針刺加溫針灸的方法。

由此可見，早期RA的滑膜炎可從“筋痹”論治，中醫藥從肝論治RA不僅療效顯著，而且不良反應較少。現代醫學提出早期診斷和治療與中醫治未病理念不謀而合，早期控制RA的滑膜炎癥將有效防止疾病后期的骨破壞。深入探討“肝主筋”在RA中的作用對豐富中醫肝的臟象理論及指導RA的臨床治療有重要意義。

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(2014-10-21收稿 責任編輯：徐穎)

Study on Treating Rheumatoid Arthritis Through Regulation of Liver

Yin Long1,2, Hou Xiaoqiang2, He Kejian2

(1TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443003China; 2YichangCentralPeople'sHospital,Yichang443003China)

Rheumatoid arthritis(RA) is a kind of autoimmune disease, and its main clinical manifestation is symmetric polyarthriti. Synovitis is the main pathological characteristics of early RA, which can cause excessive activation of osteocytes, leading to joint bone destruction. Treating synovitis is the currant major method for the treatment of RA. Traditional Chinese Medicine believed that synovium belongs to “tendon”, and since liver charges tendon, liver plays an important role in the physiological and pathological processes of tendon. Besides, liver qi and blood disorder is the pathogenesis of many clinical manifestations of RA. Therefore, it is fair to say that there are a wide range of connections between liver and rheumatoid arthritis in terms of disease location and pathogenesis, which will be useful for the prevention of RA.

Rheumatoid arthritis; Synovitis; Liver; Tendon

宜昌市科技發展項目(編號：A12301-11)

尹龍(1982—)，男，博士，主治醫師，研究方向為中西醫結合治療風濕免疫性疾病，E-mail:ylon2008@163.com

R242;R593.22

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.015