免疫性習慣性流產中醫診治探討

楊鑒冰，王 菁，竇志芳

（1.陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西 咸陽 712000； 2.山西中醫學院，山西 太原 030024）

免疫性習慣性流產中醫診治探討

Diagnosis and treatment of TCM of immune habitual abortion

楊鑒冰1，王 菁1，竇志芳2

（1.陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西 咸陽 712000； 2.山西中醫學院，山西 太原 030024）

通過收集臨床病例資料，探討免疫性習慣性流產的病因病機，擬整理出治療本病的中醫辨證思路及診治要點。確定抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體陽性是導致免疫性習慣性流產的重要原因，而腎虛是病之本，熱灼精血或濕侵血瘀為病之標。并提出中醫對免疫性習慣性流產的診治要點為孕前消除抗體，培其損；孕后辨證施治，固其胎。關鍵詞 免疫性習慣性流產；中醫診治要點；辨證思路探討

習慣性流產（habitual abortion，HA），是一種常見的妊娠并發癥，發生率約占妊娠總數的0.4%～0.8%，近年來國內外連續發生兩次或兩次以上的自然流產者又稱為復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA），屬中醫“滑胎”的范疇［1］。隨著學者們對復發性流產病因的進一步探究，人們認識到免疫因素可引起反復流產。有資料報道免疫異常可占復發性流產總數的48.69%［2］，并推論這些婦女可能有潛在的或早期的自身免疫失調，稱為生殖關聯自身免疫異常綜合征。

1 免疫性流產病因

1.1 抗精子抗體（AsAb）

在生殖領域的研究中，人們已充分認識到AsAb是機體產生的與精子表面抗原特異性結合的抗體，它能抑制精子穿透宮頸黏液，精子的獲能減低，也就減少了精子的存活率，最終導致受孕能力降低。在女性生殖道存在有感染、損傷等因素時，可刺激女性免疫系統產生循環及生殖道的AsAb，一旦AsAb與精子特異性抗原相結合，再通過介導補體，就會誘發一系列的干擾效應——降低精子活力、干擾精子獲能、阻礙受精卵的植入和著床，導致孕卵被吸收而成自然流產。有報道對自然流產的婦女進行抗精子抗體的檢測，流產組AsAb陽性率為25.25%，明顯高于對照組10.00%，提示AsAb與反復流產有關［3］。因此我們認為，對自然流產的婦女應進行再次孕前的常規抗精子抗體的檢測，以免孕后發生反復流產。

1.2 抗心磷脂抗體（ACA）

國內報道ACA陽性在復發性流產患者中可占23.8%［4］。ACA是復發性流產者查找原因檢測的重要項目之一，它系一族自身免疫性抗體。對ACA陽性導致自然流產的機制，多數學者認為有以下幾種原因：ACA與子宮內膜中的磷脂成分結合所形成的復合物，可以影響子宮內膜的生長而破壞受精卵著床；ACA可以和滋養層細胞表面的心磷脂結合，使滋養細胞的增殖、分化和侵蝕受到抑制，阻滯受精卵的發育、成熟和種植；前列環素（PGI2）抑制學說：ACA可以與血管內皮細胞的磷脂成分結合，使血管內皮細胞受到損傷，血管內皮細胞產生前列環素（PGI2）減少，必然會引起血管內血小板黏附、聚集，血栓素的釋放又可使血管內皮收縮，血管內血栓形成，胎盤梗死，引起胎盤及蛻膜血管病變，造成習慣性流產。

1.3 抗子宮內膜抗體（EMAb）

EMAb也是當今免疫性習慣性流產發病的重要原因之一，臨床證實EMAb與不孕、子宮內膜異位癥有密切的關系。患有子宮內膜炎或內膜異位癥時，子宮內膜組織可轉化抗原或半抗原刺激機體合成EMAb，EMAb和子宮內抗原形成的抗原－抗體復合物會沉積于子宮內膜中，通過激活補體引起子宮內膜的免疫性病理損傷，使子宮內膜腺體發育不良，營養胚胎的糖原分泌不足，干擾和阻斷了胎盤、胎兒的營養供給，以致中斷生長致流產。臨床觀察發現，EMAb多見于經期手術、經期性交及子宮內膜異位癥患者，因存在子宮內膜結構受損、子宮內膜發育不良，故對受精卵的接受性降低，影響胚胎著床及生長發育，最終導致反復流產［5－6］。

2 中醫診治要點

免疫性習慣性流產（RSA）屬中醫學“滑胎”范疇，發病的根本與腎失健固、脾氣虛弱、氣血不盛、沖

任不調有著密切關系。任何一方面功能失常，均可使沖任受損、胎元不固，引起胎漏、胎動不安、滑胎、墮胎小產等疾患。現代醫家對免疫性習慣性流產作了較廣泛的研究和探討，認為本病與腎關系密切。腎氣虛，包括腎精虧損或腎陽不足，為病之本，而熱灼精血或濕侵血瘀，為病之標。

2.1 孕前消除抗體，培其損

因存在免疫性流產因素，故孕后胎停發育致多次流產清宮，必傷腎而損及沖任，使氣血虧虛。再次受孕前其治療原則以補腎益氣養血培其損為主，若AsAb陽性，多兼腎氣虛偏腎陽虛；若ACA陽性，多兼腎陰虛或濕熱；若EMAb陽性，多兼血瘀。也有幾種抗體同時陽性，臨診需結合病史、體征、癥狀參合辨證用方。常選“補腎固沖丸”（廣東中醫藥大學羅元愷方）化裁：菟絲子、續斷、巴戟、杜仲、枸杞、熟地、當歸、黨參、白術、茯苓、砂仁、大棗等。該方能補腎固沖、養肝滋血、補氣益脾，全方腎、肝、脾、氣血同治，以益沖任之本。偏腎陰虛，加山萸肉、女貞子、旱蓮草、玄參，熟地改生地；偏腎陽虛，加人參、黃芪、鹿角霜、肉蓯蓉；氣虛者，重用黃芪，加山藥、升麻；血虛，加阿膠、白芍；濕熱，加虎杖、蒲公英、薏苡仁；血瘀，加赤芍、紅花、丹參、丹皮等。消抗法：可中西醫結合治療，孕前采用避孕套和免疫抑制劑，如強的松、氫化可的松、阿司匹林等口服或陰道局部用藥。

2.2 孕后辨證施治，固其胎

免疫性反復自然流產的發生以腎虛為本，其中以腎陰虛多見，濕、熱、瘀為標。治療以補腎健脾固胎為主，佐以清熱、利濕、化瘀等。臨診應把握以下治療特點，同時注意心理疏導，多能獲效［7］。

2.2.1 補腎安胎固根本 腎藏精，主生殖，且胞絡系于腎。受孕之后，母體所封藏的腎精在腎氣的鼓動下，使沖任二脈旺盛，以滋養支持胎元發育成長。《女科經綸》中指出“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。《婦人大全良方》亦曰：“夫人以腎氣壯實，沖任榮合，則胎所得，如魚處淵。”因此，補腎固沖安胎為本病治療大法，或補腎清熱、或補腎健脾、或補腎化瘀。方用自擬補腎壽胎湯：熟地、菟絲子、川續斷、桑寄生、阿膠、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉蓯蓉等補腎安胎固根本。

2.2.2 健脾益氣充源泉 脾主中氣，為后天氣血生化之源，妊后氣血是養育胎兒的物質基礎，氣盛以載胎，血充以養胎。如《景岳全書》所說：“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然，蓋氣虛而提攝不固，血虛則灌溉不周。”因此健脾可達到益氣生血充化源的目的，使氣血旺盛，胎有所載所養。方用自擬健脾載胎湯：黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、陳皮、杜仲、寄生、大棗。

2.2.3 滋陰清熱安基礎 婦女妊娠之后，月經停止來潮，陰血聚于下以妊養胎元，故而機體常處于陰血不足、陽氣偏盛的狀態。若素體陽盛或陰虛，再感受熱邪，熱擾胎元，迫血妄行，必致沖任不固，發生流產。如張景岳《婦人規》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。”依據孕后陰虛陽亢的生理狀態，以滋陰清熱為安胎的基礎。元代朱丹溪即提出“胎前當清熱養血”。方用自擬養陰安胎湯：生地、太子參、黃芩、生白芍、竹茹、沙參、生山藥、杜仲、甘草。臨床見ACA陽性者，在此方基礎上常加女貞子、茵陳、阿膠、菟絲子等。藥理研究證實：黃芩清熱涼血，除能抗炎還對平滑肌有直接松弛作用，故對熱擾胎元所致胎動不安可起到安胎的效果［8］。

2.2.4 利濕化瘀除邪氣 孕后若ACA或EMAb仍陽性，這類孕婦在孕前常有宮頸糜爛、子宮內膜炎、痛經病史，孕后帶下量多，多兼夾瘀夾濕為患。濕熱蘊結下焦，熱擾精巢或熱蘊胞宮，以致不能成功孕育胚胎。治療在補腎健脾安胎基礎上，常需清熱利濕化瘀。可用當歸芍藥散（《金匱要略》）化裁：當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉。何子淮老中醫曾說：“用澤瀉者，因澤瀉能助苓術利濕，能起間接健脾之效，且澤瀉有下氣除飲之功，妊娠多挾水氣，水血互結則發為腫脹，用之甚宜。有人主張去澤瀉，實不知澤瀉用于此證，具活血利水之效，有未病先防之妙。”臨床常選生地、當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、蒲黃、五靈脂、丹參、澤瀉、茯苓、連翹、公英、茵陳等。藥理研究證實，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現的血瘀狀態，可通過加強子宮和胎盤的血液循環，促進蛻膜發育，保持子宮靜止環境，抑制母體對胚胎的排斥［9］。

2.2.5 寧心安神兼疏導 臨床觀察，凡存在免疫性流產因素者，均有多次流產史，當出現先兆流產時精神都比較緊張。習慣性流產患者一旦懷孕即心存緊張，心理負擔增加，唯恐再次出現流產現象，這樣不但不利于胎兒正常發育，由于休息不好，極易引起或加重先兆流產癥狀。因此對此類患者用藥保胎治療時，特別應重視心理疏導，適當加疏肝寧心安神之品，常選炙黃芪、生柴胡、生白芍、酸棗仁、茯神、百合、遠志、合歡花等，使肝氣條達，心神寧靜，心腎胞脈交濟，則胎元安固。

3 結 語近年來中醫對治療免疫性習慣性流產進行了一些研究和臨床觀察。對病機的認識，傾向于“腎虛為本，涉及肝、脾，致氣血失調、沖任損傷”而發病，腎虛是發病之本，濕、熱、瘀為發病之標。治療上重視孕前、孕后分治，孕前消抗體培其損，孕后固本兼治標，從腎脾入手進行調治。實驗研究表明，補腎藥都有調節內分泌作用，并有免疫調節作用；而健脾藥能激發和促進細胞免疫。故補腎藥和健脾藥成為近年來防治免疫性習慣性自然流產的常用中藥。

免疫性習慣性流產病因明確后，中醫辨證與辨病需相結合，時時掌握該病具有濕、熱、瘀等標證的兼夾，治療除注重補腎健脾固胎外，當佐以清熱、利濕、化瘀等法。通過辨證施治，扶正祛邪，達到提高和改善機體的免疫功能，清除已形成的抗體，抑制新的抗體產生，恢復正常妊娠所需的生理狀態，使胚胎正常發育。

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［4］張新宇，錢美倫，劉善英，等.妊娠丟失與抗磷脂抗體的關系［J］.中華婦產科雜志，1998，33（1）：10-13.

［5］黃國香，桂俊豪，王珊珊，等.抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體與復發性流產的相關性研究［J］.中國優生與遺傳雜志，2006，14（9）：22-23.

［6］沈文娟，于濤，張艷秋，等.抗子宮內膜抗體與免疫性習慣性流產［J］.中醫藥信息，2008，25（3）：9-10.

［7］陳梅，劉霞，李小寧，等.楊鑒冰教授治療先兆流產臨證思路［J］.陜西中醫，2012，33（12）：1 648-1 649.

［8］徐玉田.黃芩的化學成分及現代藥理作用研究進展［J］.光明中醫，2010，25（3）：544-545.

［9］張丹.活血化瘀中藥復方對免疫性反復自然流產抗體系列的影響［J］.遼寧醫學雜志，2011，25（5）：239-241.

（編輯：梁葆朱）

R246.3

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1671-0258（2015）05-0071-03

國家中醫藥管理局重點學科建設項目（2014210302015）

楊鑒冰，教授，主任醫師，E－mail：yjbwzz@126.com