葉傳蕙教授治療特發性膜性腎病經驗

楊永超　劉曉春　馬寶梅　馬　浩　王春麗　 陜西省寶雞市中醫醫院(寶雞721001)

葉傳蕙教授治療特發性膜性腎病經驗

楊永超劉曉春馬寶梅馬浩王春麗 陜西省寶雞市中醫醫院(寶雞721001)

目的：總結葉傳蕙教授治療特發性膜性腎病臨床經驗。方法：依據中醫辨證論治理論和現代醫學觀點進行歸納總結。結論：對特發性膜性腎病治療主張中西結合、標本兼治；依據辨證論治，強調化瘀利水；緩解期注重健脾益腎、扶正固本，預防反復發作。對腎病綜合征臨床治療有較強的指導意義。

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原發性腎病綜合征常見的病理類型之一。其病理特征是免疫復合物沿腎小球基底膜上皮側的沉積，基底膜彌漫性增厚；臨床表現為腎病綜合征(約占70%～85%)或大量蛋白尿，國內北京、南京、上海的統計資料顯示特發性膜性腎病占原發性腎小球腎炎的9.9%～13.5%[1-2]。

中醫雖無“膜性腎病”之稱謂，但根據本病以水腫、蛋白尿為主要臨床表現，故屬“水腫”、“尿濁”等辨證范疇。著名中西醫結合腎臟病專家葉傳蕙教授從事腎臟病的中西醫結合臨床與研究數十載，運用固腎化瘀祛濕利水法為主治療膜性腎病，經臨床驗證，療效顯著。余有幸跟隨葉師學習，受益匪淺，現將恩師治療之經驗介紹如下。

1病因病機1.1中醫病因病機認識葉師認為“膜性腎病”多因先天稟賦不足，后天調攝失宜，以致中年以后臟腑失養，脾腎氣虛；脾為制水之臟，主司升清，腎為主水之臟，主封藏，脾氣虛則水無所制而泛濫，腎氣虛則水失所主而妄行，水濕外淫肌膚，而見肢體水腫；若脾虛則升清功能失司、精微物質隨之下陷，腎虛失藏則精微外泄，尿中出現蛋白，故脾腎氣虛是膜性腎病形成的基本病機。正所謂“久病及瘀”、“久病及腎”，此病多見瘀血內阻，此因氣虛無以推動血液運行；瘀血形成之后又可作為病因阻礙經絡，障礙氣化，從而形成瘀水互結之病理。此外，膜性腎病病情纏綿難愈，常因內生濕熱之邪，膠結不化，其產生之因，乃因脾腎氣虛，內生水濕，則易于招引外邪，以致濕熱外邪再至，內外相引為害；或水停血瘀，積久蘊化濕熱，從而形成水、熱、瘀結聚之勢，導致水腫、蛋白尿加重，甚至出現下關閉塞、濁毒內停，中焦氣逆之下關上格之“關格”危候。

1.2西醫病機認識現代醫學認為本病是腎小球上皮細胞膜上的M型磷脂酶A2受體(PLA 2R)抗原成分介導產生自身抗體，形成免疫復合物，由上皮細胞膜上脫落到GBM的上皮細胞側形成典型的免疫復合物沉積，沉積的免疫復合物激活補體，形成膜攻擊復合物C5b-9引起蛋白尿，病變過程中激活的細胞因子(如TGF-B)導致GBM細胞外基質成分改變，引起基底膜增厚。

2辨證論治2.1外邪犯肺主證：面目浮腫，發熱，惡寒，鼻塞流涕，咽干咽痛，咳嗽，小便短赤等，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮。治法：疏散外邪宣肺利水。方藥：葉氏疏散解表方化裁。銀花，魚腥草，板藍根，馬勃，荊芥，防風，桔梗，杏仁，紫菀，黃芩，法半夏，生甘草。加減：若屬風寒者，酌加麻黃；若風熱較著者，酌加大青葉；若反復感冒，且每因感冒而加重者，可以玉屏風散加減。

2.2濕熱蘊結主證：身熱，午后為甚，汗多而粘，口干口苦，喜飲不多，納呆食少，惡心欲吐，脘腹痞滿，小便黃赤，舌暗紅苔黃厚膩，或舌質有瘀斑瘀點，或舌下靜脈曲張，脈數。治法：清熱化濕，活血通絡。方藥：葉氏消白Ⅰ號方。藿香，佩蘭，薏苡仁，白蔻仁，法半夏，黃芩，梔子，茵陳，地龍，僵蠶，芡實，金櫻子，全蝎(另包沖服)。加減：若濕熱明顯，則加滑石，車前草；若瘀血明顯，則加丹參，川芎；若濕熱內蘊日久，化火傷陰，則加黃柏，知母。

2.3脾腎兩虛 水濕瘀阻主證：疲倦乏力，面色萎黃，大便稀溏，納差食少，腰膝酸軟，或下肢浮腫，或晨起眼瞼浮腫，舌質淡胖而暗，或舌質淡紅而暗，苔薄黃膩，脈沉細無力。治法：健脾固腎，化濕祛瘀。方藥：葉氏消白Ⅱ號方。黃芪，茯苓，白術，薏苡仁，赤小豆，芡實，金櫻子，丹參，川芎，地龍，僵蠶，全蝎(另包沖服)，車前草。加減：若脾虛明顯者，可酌加黨參；若腎虛明顯者，可酌加菟絲子，肉蓯蓉；若水腫明顯者，可酌加豬苓，澤蘭，益母草。

2.4陰虛火旺主證：潮熱，盜汗，手足心熱，口干口苦，渴喜涼飲，尿黃而少，或面色潮紅，頭暈耳鳴，舌紅少苔或苔黃膩而中有裂紋，脈細數。治法：滋陰降火，固腎化瘀。方藥：葉氏消白Ⅲ號方。北沙參，黃柏，知母，黃芩，梔子，白茅根，薏苡仁，丹參，川芎，地龍，僵蠶，芡實，金櫻子。加減：若肝陽上亢，頭暈耳鳴，或血壓偏高者，加天麻，鉤藤，夏枯草；若陰虧明顯，口干，渴喜涼飲者，加石斛，天花粉，麥冬；若虛火上擾明顯，面色潮紅，潮熱，盜汗者，加龜版，白薇，煅龍骨。

2.5氣陰兩虛 濕熱瘀阻主證：頭暈耳鳴，神疲乏力，手足心熱，或口干咽燥，或潮熱盜汗，或大便溏，或納差，或食后腹脹，面色潮紅或萎黃，舌質紅或淡紅，苔薄黃膩，脈細數或沉細而弱。治法：滋陰益氣，化濕祛瘀。方藥：葉氏消白Ⅳ號方。北沙參，太子參，黃柏，知母，白術，白茅根，赤小豆，薏苡仁，丹參，川芎，地龍，僵蠶，芡實，金櫻子。加減：若脾虛較重者，加黨參，或黃芪；若陰虛明顯或伴有血尿，加女貞子，旱蓮草；若濕熱嚴重者，加法半夏，車前草。

3專方治療3.1葉氏固腎消白丸黃芪、芡實、金櫻子、白茅根、丹參各30g，桑螵蛸、川芎各15g。研沫為水丸，每次5g，1d3次。適用于膜性腎病尿蛋白經久不消的患者。

3.2葉氏五皮飲桑白皮、廣陳皮各15g，茯苓皮、大腹皮各30g，豬苓20g，澤瀉10g。水煎服，1d1劑。適用膜性腎病水腫明顯者。

3.3葉氏鯉魚湯鯉魚1條(500g)，生黃芪45g，芡實、茯苓各30g。將鯉魚去鱗皮及內臟，置上方之藥于魚腹，加精鹽少許，以水煎煮，吃魚喝湯，1d1劑。適用膜性腎病水腫明顯伴有大量蛋白尿者。

4臨證心得4.1詳查病機，辨證施治葉師在長期腎病臨床中，歸納膜性腎病存在著本虛及瘀、濕、熱、水四大病理因素。且此病本虛為病之根本，尤其強調腎脾兩虛[3]，先后天之本失養，則精微失藏而外泄。故其治療原則為健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀、利水消腫。尤其是在不同個體及疾病之不同階段各有偏頗，或表現為以脾腎氣(陽)虛為主；或表現為以濕(水)熱瘀互結為重，故在治療上需辨證施治，如此恪守病機，才能收到顯著療效。

4.2善用蟲類藥葉師認為腎屬下焦，歸足少陰經，從六經辨證而言，病至少陰，病邪深伏，病至此則御邪能力衰減；況且中醫自古就有“久病及腎”的說法。葉師在以上治療的基礎上，常加用蟲類藥物，如全蝎、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶、水蛭、地龍等[4]。葉師認為蟲類藥物具有“鉆透剔邪，搜風通絡”之特性，腎臟疾病反復發作，遷延難愈，病邪深入腎絡經髓，經絡閉塞不通，常規草藥往往不能奏效，必藉蟲類藥搜剔竄透，方能使經絡通暢，邪蠲正復。對難治性蛋白尿有很好的療效。

4.3中西結合，相得益彰在膜性腎病的治療上，葉師提倡中西互參，取其優勢互補。運用免疫抑制劑。葉師主張給予足量激素聯合環磷酰胺方案治療，具體方法是：足量治療階段：強的松(1mg/kg·d，最大不超過70mg/d)，標準首劑治療滿2月。24 h尿蛋白定量沒有減少或只有輕度減少的患者，初始療程需要適當延長；減量階段：單日仍維持原劑量，雙日減為20 mg，然后每過1個月只減高劑量的強的松1片，低劑量不變；維持階段：當強的松減到每天均為20 mg時減量的速度更要放慢，每3個月減5 mg，至停藥約需1年。小劑量長療程的治療不但減輕了激素的副作用，同時也較好地鞏固了療效。環磷酰胺0.6～1.0g/月靜點×6次后，續以0.6～1.0g/3月靜點×2次，0.6～1.0g/6月靜點×2次，總療程2年。如上述方案治療無效，則可換用環孢素、FK506[5]、來氟米特、雷公藤多苷片等治療。治療腎病綜合征的并發癥，如高脂血癥、動靜脈血栓、預防感染等。

葉師認為治療應遵從仲景“觀其脈證，隨證治之”的原則，通過中西藥物的聯合運用，可以大幅度地減少西醫辨病治療所造成的藥物之毒副反應，同時辨證使用中草藥可與西藥產生協同增效的作用，堪稱有一舉雙得之功。

[1]陸再英,終南山,謝毅. 內科學[M].第7版. 北京:人民衛生出版社,2008:513-516.

[2]丁小強,劉春鳳.特發性膜性腎病研究進展[J].中國實用內科雜志,2011，31(2)：108-111.

[3]朱生全,謝曉麗.淺述李謙主任醫師治療小兒腎病綜合征臨床經驗[J].陜西中醫,2013,34(3)：342-344.

[4]何玉華,梁勇,李飛燕.葉傳蕙教授從濕熱論治腎炎蛋自尿[J].四川中醫,2005, 23(8)：9-10.

[5]王祝娟.特發性膜性腎病對比治療61例臨床觀察[J].陜西醫學雜志,2014,43(3):303-305.

(收稿2014-08-15；修回2014-09-21)

腎病/中醫藥療法中醫師@葉傳蕙

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.038