李永成教授脾胃學說之臨床應用

陳 婕 天津中醫藥大學第二附屬醫院( 天津 300150)

李永成教授脾胃學說之臨床應用

陳 婕 天津中醫藥大學第二附屬醫院( 天津 300150)

李永成教授認為氣機失和是脾胃疾病的常見病因，脾虛胃弱是發病的基礎。臨床多見寒熱虛實夾雜，虛多于實，虛證可貫穿于疾病的始終，氣機不暢是脾胃疾病的主要病理變化。治療本病當健脾和胃，平調寒熱，兼顧虛實，以調理脾胃氣機為主。采用半夏瀉心湯為基礎方，隨證加減，常收奇效。

李永成是我國國家級名老中醫，擅長消化系統疾病，婦科及其他內科雜病病證的診治。筆者依據跟師應診之體會，對李師在脾胃病治驗做一整理，希冀繼承發揚其學術思想。

1 凡治病當重視中焦“中焦已固，其結乃散” 注重脾胃為人體氣機之樞紐，強調“脾宜升則健、胃宜降則和”的理論。脾胃疾病多由外邪內陷、飲食不節、情志失調及它臟疾病累及，雜而致脾胃升降失司，運化無權，氣機壅滯，變生他證。《臨證指南醫案》云：“上焦不行，則下脘不通，故稱痞悶。”因此治當以健運脾胃功能、調理脾胃氣機為重點，使脾胃升降氣機協調，共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、轉輸。在疾病的調攝方面，強調顧護中焦脾胃，使“正氣存內，邪不可干”。

2 辨證施治，活用經方 2.1 明辨病癥，寒熱平調 脾屬陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜潤惡燥。且胃為陽明，多熱多實；脾為太陰，多虛多寒。當脾胃同病或脾胃任何一方發生病變時，往往互相影響[1]。且脾胃疾病常易反復發作，損傷中焦脾胃，致使脾胃虛弱而生寒，如《景岳全書》云：“又凡脾胃虛者，多兼寒證，何也？ 蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權，故多痞滿，此則寒生于中也。”雜合多食肥甘厚味，情志不暢，化郁化火。臨床多見面呈熱象，納尚可，返酸燒心，口苦、或燥或渴，口氣臭濁，時伴口瘡，大便臭穢、粘滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；而脈象呈陰脈特征，如細、弱、緩、沉；舌淡苔白；胃鏡下胃黏膜多呈充血、出血、糜爛、色紅。宗仲景之半夏瀉心湯，臨證施治化裁，以健脾和胃，平調寒熱，兼顧虛實，而復中焦脾胃升清降濁之職。

2.2 重視“郁滯”，擅用“通法” 重視各臟腑之氣的運行特點，尤其是“脾升胃降”的運行規律。強調氣的升降出入是人體生命活動的根本，臟腑功能、陰陽氣血的調和均有賴于氣機調暢。郁滯，為氣機升降失調，出入失序所致，是臟腑功能處于布散無權的狀態。且氣機郁滯是誘發各種疾病發生的關鍵，若升降出入之間失去協調平衡，則雜癥變生[1]。

李老臨證，宗仲景之“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，謹守“脾胃乃機體氣機升降之樞紐，氣得暢，則脾胃健”。《醫經余論》云：“脾以健而運，胃以通為補，健脾宜升，和胃宜降。” 在治療上或補或瀉，但求其氣血通調。

李老臨床常以半夏瀉心湯為基礎方，認為其“瀉心”之義在于疏利氣機，并非補瀉之瀉，因而此方不僅臨床應用于治療心下痞之癥，還可采用多種化裁之法。李老臨證施治，結合本方配伍特點，或與他方合用，或加入相應藥對，使本方功用加以延伸及豐富。如津液正常的輸布有賴于氣機的通調，認為津液停滯與“郁滯”密切相關，認為脾主運化，升清降濁，飲食勞倦，思慮傷脾，氣機升降失常，水濕凝滯，精微不化則現腹脹、泄瀉等癥。故在臨床上除健脾和胃之品，還適當加入理氣化濕之品以加強利濕導滯之功。兼夾疏泄失調，肝郁化火，橫逆犯胃，或肝血不足，肝失濡潤，可致氣郁絡滯。常加柴胡、青皮、芍藥之品以疏肝理氣解郁。病久入絡化瘀，常加桃紅之物以理氣活血，或益歸芍及熟地之物以活血養血。

2.3 斟酌藥量，活用經方 李老宗東垣“內傷脾胃，百病由生”之說，亦認為“百病由生，內傷脾胃”，臨床多互為因機，相互影響。各種病因雜而致脾胃功能紊亂，運化失司，升降失調，氣血生化乏源，中央土無以灌四傍，而致他臟病變，相互影響，加重病情。認為“脾胃一病，機因相雜，常寒熱虛實并見，臨證常與半夏瀉心湯證相近，治當健脾和胃，寒熱平調，兼顧虛實，通調氣血陰陽，以治其本”。

結合《傷寒論》云：“傷寒五六日，嘔而發熱，……若心下硬痛者，此為結胸也……，但滿而不痛者，此為痞也。” 及“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”均出現“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”少陽證誤下后少陽邪熱乘虛內犯，或表證誤下后，邪氣內陷，損傷脾胃之氣，以致寒熱錯雜，氣機痞塞，均可使半夏瀉心湯，半夏為君藥，半夏者，生于夏半，陽氣既生而未極，似少陽特性，有轉樞之能，《本經》云“主傷寒寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，胸脹，腸鳴，咳逆”，臣以黃連，黃芩之苦寒降泄除其熱，以降陽而升陰也，干姜之辛溫開結散其寒，甘草、大棗、黨參味甘溫，以益氣調血[2]。

李老臨證用藥配伍精當，且常常教導寒熱之品用藥更當謹慎，否則易生變證，熱多寒少，則芩、連用量宜大,而姜、夏、參、草的用量要適當減少，相反則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應適當減少。李老所倡導的的諸多化裁，使半夏瀉心湯上可寬胸理氣，下可通腑降逆，而調和中氣治療多種脾胃系疾病。李老認為，本方化裁關鍵在于掌握中焦氣機失和的主要病機，依據兼夾癥的側重不同進行化裁，即可知常達變，收佳效。

3 典型病例 例1 張某，男，52歲，工人，主訴：胃脘痞悶脹滿2年。現病史：胃脘痞滿脹痛，納食過多或情緒不佳尤甚。痞滿較劇時自行服用嗎丁啉等藥物，未進行系統化治療。時有噯氣、呃逆，納食量少，不知饑餓，大便稀軟，易于上火，形體消瘦，舌尖紅苔膩微黃，脈弦滑。生活史：飲酒史30余年，每日飲白酒3兩左右。既往史：否認其他病史。過敏史：否認藥物食物過敏史。體格檢查：神清，精神可，語言清晰，查體合作。發育正常，營養中等，面色無華，淺表淋巴結未觸及腫大，氣管居中，雙肺叩診音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心音可，心律齊，82次/min，未聞及病理性雜音。腹部無壓痛反跳痛，肝、脾未觸及，雙側腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。處以半夏、黨參、干姜、旋覆花、炒萊菔子、砂仁各10g，黃芩、黃連、炙甘草、柴胡各6g，白術9g，焦山楂、炒麥芽、枳殼各15g，赭石20g，陳皮12g。7劑，1d1劑，水煎分2次服。口服五丹胃福顆粒(天津中醫藥大學第二附屬醫院院內制劑)，1d3次，1次1袋。囑：少飲酒，清淡飲食。臨證據患者病癥舌脈而隨癥加減，在患者復診中但氣滯之象較重，在原方的基礎上，加木香6g，焦檳榔20g，雞內金10g；口干牙痛，舌尖紅苔黃膩，脈弦滑。患者本身體質易從熱化，加喜飲酒漿，熱邪挾濕，在原方的基礎上，黃連用量調整為10g，干姜、砂仁用量調整為6g，去旋覆花、赭石、炒萊菔子，加瓜蔞皮12g，佩蘭10g，梔子6g；胃脘痞滿癥狀基本消失。已無口干牙痛，大便稀，乏力倦怠。考慮患者熱象已減，此時脾胃虛弱為主要矛盾，故去瓜蔞皮、梔子，黃連用量調整為6g，黨參用量調整為15g，加升麻6g，茯苓10g，山藥20g。7劑，1d1劑，水煎分2次服。患者諸癥已平，囑患者停中藥，堅持服用五丹胃福顆粒5個月，盡量戒酒，半年后復查胃鏡。后進行隨訪，胃鏡示：輕度萎縮性胃炎。痞滿未發。

按 本病案中，患者中氣虛弱，寒熱互結，脾胃升降失調，故而作痞。治療上當以健脾益氣，平調寒熱，消脹除痞為大法。李東垣在《蘭室秘藏》中提到的枳實消痞丸，重用枳實降氣消痞為君藥，半夏、干姜、黃連的配伍則受仲景瀉心湯類的啟發，以達到平調寒熱的目的。同時，佐以人參、白術、茯苓，以健運脾胃。全方相伍，具有辛開苦降、消補兼施、溫清并用的特點，與該患者的病機十分相符。因此在此方的基礎上進行化裁，胃虛濁氣上逆，噫氣連連，則加用旋覆花、代赭石。根據筆者的經驗，若濕邪內盛，大便不爽，舌苔厚膩者，可加茯苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕；若水飲留胃，嘔吐清水痰涎者，可加生姜以溫胃化飲；脾陽不足，畏寒肢冷者，可加附子、肉桂、吳茱萸溫陽散寒[3]。

例2 丁某，女，32歲，工人，主訴：便秘3年。現病史：患者產后即出現大便干結，2～3日一行，面色無華，口唇色淡，頭暈，心悸氣短，健忘。末次月經時間是4月15日，月經周期30d，行經4d，經來小腹疼痛，痛勢不劇，血量較產前減少，色淡，質稀，有時夾有血塊。舌淡苔薄白，脈細。既往史：否認其他病史。查體：神清，精神可，語言清晰，查體合作。發育正常，營養中等，面色無華，淺表淋巴結未觸及腫大，氣管居中，雙肺叩診音清，未聞及干濕啰音。心界正常，心音可，心律齊，73次/min，未聞及病理性雜音。腹部無壓痛反跳痛，肝、脾未及，肝及雙側腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。處以：生熟地黃、火麻仁各10g，當歸12g，桃仁、升麻、白術、川芎、甘草各6g，炒白芍12g，山藥20g，黃芪、肉蓯蓉10g。7劑，1d1劑，水煎分2次服。囑：多食用花生、大棗等補血之品。

在復診中隨病癥舌脈加減藥物，便秘情況有較大改善，1～2日一行，糞質不干。5月15日來月經，經量稍加，仍色淡，余證可。因患者處于行經期，故去活血化瘀之桃仁、川芎，加枸杞子15g。7劑，1d1劑，水煎分2次服；大便已恢復正常，1d1次，頭暈心悸等癥狀消失。囑：合理飲食，服歸脾丸調理半月，以善后。

按 患者因產后失于調理，導致營血虧虛，腸道失榮，故而大便秘結。李東垣《蘭室秘藏·大便結燥門》中云：“潤腸丸治脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通……以潤燥和血疏風，自然通利矣。”該方恰對本癥，故筆者進行了加減化裁。用生地黃、熟地滋陰養血；當歸其性辛溫，可養血活血，潤腸通便；麻子仁本系潤下之藥，且有補虛之功，于腸道血燥津虧之機甚相符。筆者受東垣的影響，認為與肺脾之無形氣病相比，腸胃之便結為有形之病，屬血分，再兼以患者有血燥血澀之象，故合四物湯以養血活血，加桃仁活血化瘀，又可潤腸通便。可使燥潤血和而腸道得潤，大便自通。又根據“脾胃為氣血生化之源”，“氣能生血”的理論，選用健脾補氣之品。另外，伍用升麻一味，其藥有升提開散之力，與諸滋陰養血之藥相合，有辛潤之功，且與上述諸藥相伍，其力下行。便秘之治療雖當以下行為主，但如稍佐升提，則升降并行，以降為主，有相輔相成之妙，故取法于東垣，在上藥之外，佐以升麻一味。其作用有二：一是胃不降則脾不升，有形之糟粕停滯，加重脾氣郁滯，用其升清；二者脾胃虛弱既久，不能化生有形之氣血，氣血虧虛，用補養氣血的藥物多呆膩滯胃，用辛散之風藥鼓動升之[3]。

李老所倡導的的諸多化裁，其本在于掌握中焦氣機失和的主要病機，依據兼夾癥的側重不同進行化裁，即可知常達變，收佳效。

[1] 印會河.中醫基礎理論[M].上海科學技術出版社,1989:52-53.

[2] 李陪生，成肇仁.傷寒論[M].第2版.人民衛生出版社,2011:193-195.

[3] 李永成，李慧臻，陳 婕.跟老中醫學經典—脾胃論臨床發揮[M].人民軍醫出版社,2014:51-62.

(收稿2014-08-10；修回2014-09-12)

脾胃病/中醫藥療法 中醫師 @李永成

R256.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.041