米烈漢主任醫師治療糖尿病經驗

田文紅 何 晶 陜西省中醫醫院內分泌科(西安 710003)

米烈漢主任醫師治療糖尿病經驗

田文紅 何 晶 陜西省中醫醫院內分泌科(西安 710003)

目的：介紹米烈漢主任醫師治療糖尿病臨床經驗。方法：跟師學習，總結辨證思路和臨床特長。結論：米烈漢主任醫師認為治療糖尿病主張從腎論治消渴病病因病機，從腎論治消渴本病和并病的臨證經驗。

糖尿病(Diabetes Millus,DM)是一組以胰島素分泌缺陷和胰島素生物作用障礙導致的慢性血糖升高為主要特征的代謝疾病群，臨床典型癥狀包括“三多一少”，實驗室檢查可表現為高血糖，糖尿，葡萄糖耐量減低以及胰島素釋放試驗異常。而長期持續的高血糖狀態會導致機體各種并發癥發生，有臨床調查表明，糖尿病并發癥臨床發生率為70%以上[ 1]，導致患者生命質量下降，甚至危及生命。屬于中醫消渴病范疇。目前糖尿病發病率在全球呈高速增長趨勢，我國糖尿病流行病學調查顯示，20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病防治研究成為臨床熱點[2]。米烈漢教授，全國第三，四，五批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，從醫近50載，主攻內科疑難雜病，尤其在糖尿病，甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師伺診所見諸多，乏于盡陳。現將米烈漢教授運辨治消渴病的經驗介紹如下。

1 從腎論治消渴病病因病機 米師診治消渴病多從腎虛入手，而不拘于“陰虛燥熱”之說。認為消渴病“三多一少”的臨床癥狀雖與肺胃陰虛燥熱有關，但關鍵在腎氣虧虛。《素問· 逆調論》云:“腎者水臟, 主津液。”津液是營養人體的重要物質, 具有滋潤、濡養臟腑肢節的生理功能。腎臟對于津液的主宰作用, 主要表現在腎之精氣, 腎寓元陰元陽，為水火之宅。腎之元陰是機體陰液之源，“五臟之陰非此不能滋”。腎之元陽是機體生命活動的動力, 具體表現為氣化功能。人體之津液, 都要通過腎的蒸騰氣化, “清者”上升,輸布全身; “濁者”下降，形成尿液。而病消渴者, 腎臟多乏于藏精,氣化不能, 既不能蒸騰津液以上行，又不能行氣化以攝州都，故上為煩渴不止，下為小便頻數，甚至飲一溲一。《景岳全書·三消干渴》“又有陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧于下之消證也。”米師認為，導致腎虛的原因由于稟賦不足，腎臟本虛，復因調攝失當，恣情縱欲房室不節，或是勞傷過度、病久及腎、年高腎虧等。消渴初起，肺胃陰虛，久及真陰，陰損及陽，致使腎臟開闔失司，固攝無力，水谷精微不能吸收，直趨下泄則尿多味甜。消渴病日久，氣陰兩傷，常見陰陽俱虛諸證，病機的關鍵更在于腎。《靈樞·五變》:“五臟皆柔弱者,善病消癉…” ，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腎脈……微小為消癉。”因此，糖尿病易感之人更是由于腎氣虧虛導致疾病發生。 “年過四十，陰氣自半”，人到中年，由于腎精空虛，不足以滋養五臟六腑，加之勞倦內傷，致使人體的五臟功能減退，乃至出現消渴等病證。糖尿病多發于中老年人的原因亦是源于腎氣虧虛。《素問·經脈別論》云“故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也。”隨著人類社會發展，生活方式改變，工作學習節奏加快，大多數患者都不同程度存在“生病起于過用”現象。因此，在消渴病的治療過程中，除藥物治療外，還要告知患者養成良好的生活習慣，勞逸有度，飲食有節，調攝情志，重視保腎是防治消渴病的通則。

2 從腎論治消渴病臨證經驗 2.1 消渴病本病 一直以來，諸多醫家多根據消渴病 “三多”癥狀之偏重按照上，中，下三消論治[3-4]。米師認為消渴諸病，謹守腎氣虧虛的核心病機，當以治腎為先，兼調臟腑。確立滋補腎陰是治療消渴病基本大法。正如《景岳全書》中所言“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。隨著病情發展，陰損及陽，陰陽兩虛則輔以補腎氣，溫腎陽等。基本方劑是六味地黃丸加葛根，肉桂，五味子。六味地黃丸出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，是補腎陰的著名方劑。該方以其“三補三泄”的配伍特點，通過靈活加減，更可以在以本虛標實為特點的糖尿病中得到充分的發揮。并輔以肉桂陰中求陽，陰陽共生，佐五味子兼補五臟。《本草經疏》：五味子專補腎，兼補五臟，腎藏精，精盛則陰強，收攝則真氣歸元，而丹田暖，腐熟水谷，蒸糟粕而化精微，則精自生，精生則陰長，故主如上諸疾也。葛根升陽布津,載津液上行,與熟地、山藥相伍, 共補腎陰, 若肺胃陰虛，輔以沙參，麥冬，天冬，石斛等滋陰虛，生津液，若陰虛內熱明顯者，黃柏，知母，地骨皮等瀉相火，堅真陰。

2.2 消渴病并病 米師認為，消渴病是慢性疾病，五臟虛損日久，必然變生熱，毒，痰，瘀等病理產物，導致氣滯，內熱，痰濕，瘀血膠結，虛實夾雜，久而久之, 遂生諸癥。出現各種并發癥，米師稱之為消渴病并病。米師認為或因腎氣不足，水失氣化，內停為痰；脾陽失于腎之溫煦，運化失司，濕聚生痰；氣為血之帥，氣虛推動血行無力，而成瘀；陰虛火旺，煎灼營血則成瘀；陽虛則寒，陰寒凝滯而致瘀。痰濁內生，加之氣機失調則痰濁阻絡而致瘀。痰瘀內阻，產生消渴病變病。痰瘀阻滯于眼脈, 發為消渴目病; 阻滯于足部經脈, 發為消渴壞疽;瘀阻絡脈, 發為消渴痹病; 瘀阻宗筋, 發為消渴陽痿等等。

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的并發癥, 在早期即可發病生, 臨床以肢體對稱性麻木、疼痛最為多見，嚴重影響患者的生活質量[5]。《丹溪心法》曾云: “腎虛受之, 腿膝枯細, 骨節痠痛”。米師認為消渴日病久, 氣陰兩傷, 氣虛血瘀，久病及腎，久病及絡，四肢局部經絡或不榮或不通而痹阻，稱之為消渴痹之證,以補腎活血為法，方選芪丹地黃湯化裁(六味地黃丸加黃芪，丹參，地龍，雞血藤等)。方中六味地黃湯是所有地黃丸類方的基礎方，滋補腎陰，重用黃芪，丹參補氣活血，地龍，雞血藤則作為米師治療消渴痹的疏經通絡的常用對藥。諸藥合用，共收補腎活血，通經活絡之功。若以下肢發涼疼痛為主; 佐入木瓜舒筋活絡; 懷牛膝補肝腎, 強筋骨;若以上肢麻木疼痛為主姜黃、桑枝以通經活絡, 活血散瘀止痛。

消渴病目病以糖尿病視網膜病變最多。多表現為視力下降或視野缺損，甚至失明。金代劉河間在《宣明論方》中稱“消渴者可變為雀盲或內障’, 元代張子和在《儒門事親》中稱“夫消渴者，多變聾盲，瘡廯，痤痱之類’。米師指出其病機為肝腎精血虧虛為本，痰瘀阻絡為標。肝藏血、腎藏精, 肝開竅于目, 目得血能視, 腎開竅于耳, 耳得養則能聞, 精血不能上承以濡養耳目,兼之痰瘀阻滯脈絡，故成內障、雀目、耳聾等癥。治療以平補肝腎為根本，方以杞菊地黃湯滋腎養肝為主; 加入女貞子、五味子、石斛皆為滋陰養血之品, 共養肝腎之陰血，并輔以半夏，路路通等化痰通絡。若為非增殖期病變，多加旱蓮草、白蒺藜、密蒙花、白茅根等養陰活血，若為增殖期病變，酌加蒼術、海藻、丹參、三七化濁活血之品。

3 典型病例 趙某, 女, 52 歲, 2012 年7 月12 日初診。糖尿病史15年, 現兩足麻木不仁,下肢痠困乏力, 行走如履棉花,體力活動后加重。伴見氣短乏力, 燥熱煩渴， 倦怠寐差，腰酸耳鳴、二便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細無力。經測空腹血糖8.7mmol/L；餐后血糖16.6mmol/L。舌微暗苔白, 脈右弦左沉。治法：補腎填精，活血活絡。方藥：芪精地黃湯加減。處方: 黃芪、山藥、酸棗仁各30g，生地、雞血藤、夜交藤各18g，丹參、玄參、茯苓、懷牛膝各15g，山萸肉、澤瀉、丹皮、木瓜各12g， 6 劑。二診：燥熱煩渴癥狀減輕，寐差好轉，在原治療方案上減去酸棗仁，夜交藤，增加桑枝，桂枝12g守原方再6 劑，測空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖12.6mmol/L。繼用石斛15g，黃柏9g增加滋陰益氣同時加強清熱力度，具體方藥如下：黃芪、山藥各30g，丹參、懷牛膝各20g,生地、雞血藤各18g，茯苓、石斛、木瓜各15g,山萸肉、澤瀉、桂枝、桑枝各12g，黃柏9g， 6 劑； 7 月24 日三診:諸癥明顯好轉, 麻木減輕, 下肢行走有力。守方繼服7 劑。7 月31 日四診: 雙足仍麻,入夜尤著。上方加姜黃、 路路通10g, 7 劑, 水煎服。1 周后, 腿部麻木感消失, 已無不適, 上方繼服14 劑, 囑其適當肢體鍛煉。

[1] 李社莉，王 晶，李 亞.糖尿病患者738例并發癥現狀及相關因素分析[J].陜西醫學雜志，2009,38(10)：1406-1407.

[2] 中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].繼續醫學教育，2011：1-3.

[3] 楊國英，張素清.張素清主任醫師三焦分治消渴病經驗[J].陜西中醫，2013，34(9)：1208-1209.

[4] 程波敏.李惠林教授從脾論治糖尿病經驗[J].陜西中醫學院學報，2012,35 (4):29-31.

[5] 馬英麗，雷光鋒.硫辛酸與丹紅注射液配伍治療糖尿病周圍神經病變30例[J].陜西醫學雜志，2012,41(9)：1215-1216.

(收稿2014-09-13；修回2014-10-15)

糖尿病/中醫藥療法 中醫師 @米烈漢

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.040