新醫(yī)改六年：從探路到攻堅

張墨寧

從2009年4月《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺至今，新醫(yī)改已經(jīng)進入了第六個年頭。新醫(yī)改方案所確立的以公益性為導(dǎo)向的改革路線盡管有諸多含糊之處，但至少有一點已經(jīng)明確，那就是政府責(zé)任在醫(yī)療中不可缺位。

相比于改革先期的活躍程度，醫(yī)改節(jié)奏在2012年后一度明顯放慢，十八屆三中全會之后，最高決策層對政府與市場關(guān)系的界定發(fā)生微調(diào)，調(diào)動更多社會力量的政策頻出，醫(yī)改似乎又到了一個新的路口：財政拉動之路已經(jīng)難有空間，在公益性原則不變的前提下，如何撬動存量改革。

2005年，可以看成新醫(yī)改事實上的起始點。這一年，國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報告提出了“中國醫(yī)改不成功”論斷。在此之前，上一輪醫(yī)改的指導(dǎo)思路已經(jīng)持續(xù)受到質(zhì)疑：持續(xù)20年的醫(yī)療服務(wù)市場化、商品化加重了民眾負擔(dān)，SARS疫情暴露出公共衛(wèi)生體系的風(fēng)險。

以不成功的根源是“市場化”還是“不充分的市場化”為主題，持不同立場的學(xué)者被輿論籠統(tǒng)劃分為“政府派”和“市場派”，他們的論爭一直延續(xù)到今天。前者主張增強公立醫(yī)院公益性，取消以藥補醫(yī)，加大財政補貼，改變公立醫(yī)療機構(gòu)激勵政策等由政府主導(dǎo)的醫(yī)改路徑;后者則主張打破公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷，積極引入社會資本辦醫(yī)，允許醫(yī)療人才自由流動等，通過市場調(diào)節(jié)增加醫(yī)療服務(wù)供給。兩派的爭論焦點在于：競爭對醫(yī)療能否奏效，醫(yī)療是不是一個嚴重市場失靈的特殊領(lǐng)域。

此后，“政府派”似乎更多取得了相關(guān)決策部門的關(guān)注。一個標志性的例證是，在2006年10月舉行的政治局第35次集體學(xué)習(xí)上，時任北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲就國外醫(yī)療衛(wèi)生體制進行了講解。作為“政府派”的代表人物之一，李玲一直認可英國去市場化的免費醫(yī)療體系。

經(jīng)過幾年討論，醫(yī)改主管部門在評估了國研中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世行、麥肯錫和世界衛(wèi)生組織等機構(gòu)分別提供的8套方案之后，正式出臺了新醫(yī)改方案。最終方案是一個折中調(diào)和的產(chǎn)物，規(guī)定各級政府在3年內(nèi)投入8500億元主要用于補需方，確立了醫(yī)療機構(gòu)公益性這個基本原則，同時又強調(diào)公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度改革環(huán)節(jié)中的市場機制。

因此，這個方案并不為任何一派所滿意。重構(gòu)藥品供應(yīng)體系的國家基本藥物制度被“市場派”看作是“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，可能導(dǎo)致更多弊病。被認為占了上風(fēng)的“政府派”也覺得新方案表明中國醫(yī)改依然無法破解利益集團的綁架。

無論如何，以回歸醫(yī)療機構(gòu)公益性、建立全民醫(yī)保為目標、靠財政投入拉動的醫(yī)改之路正式開啟。從2009年開始，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入呈爆發(fā)式增長，增速連年超過20%。2014年，國家衛(wèi)計委發(fā)言人毛安群表示，5年來政府已經(jīng)累計投入3萬億元。財政的巨額投入當(dāng)然不會沒有效果，新醫(yī)改的最大成就是醫(yī)保覆蓋面的擴大，短短幾年，醫(yī)保幾乎實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療終于不再只是個人的責(zé)任。

但另一組數(shù)字也提示我們新醫(yī)改存在的問題：個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%，但個人絕對衛(wèi)生支出卻從2008年的5875.86億元上升至2012年的9654.55億元，較2008年上漲了64.31%，衛(wèi)生總費用更是上漲了91.44%，2014年全國醫(yī)療費用占GDP的比重已經(jīng)達到5.2%。也就是說，財政增加投入并沒有減輕個人的直接負擔(dān)。

幾年過去了，學(xué)界對“醫(yī)療誘導(dǎo)性消費”的擔(dān)憂越來越成為現(xiàn)實。醫(yī)改之前，財政對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要采取“養(yǎng)供方”的方式，新醫(yī)改則形成了“供需皆補”的局面，基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險成為最主要的傾斜對象。然而，大規(guī)模投入?yún)s使原有的趨利機制更加膨脹?！斑^去老百姓的支付能力有限，現(xiàn)在有了一大塊醫(yī)保，進一步刺激了醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)的盈利動機?！敝袊缈圃汗I(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉說。

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對此表示：“任何一個市場都需要供方和需方或者第三方的互相制約才能形成平衡，現(xiàn)在供方的趨利力量很強，但需方?jīng)]有增加相應(yīng)的制衡力量，醫(yī)保支出的比重越來越高了，但對于供方的制約調(diào)節(jié)作用現(xiàn)有的機制非常薄弱。”

唐凱，43歲廣東省人民醫(yī)院腦外科主任醫(yī)師。醫(yī)療的現(xiàn)狀政府仍需加大投入和改革。作為一線醫(yī)生， 希望能憑借自己的專業(yè)技術(shù)， 幫助病人解決問題，實現(xiàn)個人價值， 更為重要的是獲得相應(yīng)的尊重。當(dāng)做完一天手術(shù)很累的時候，最希望得到病人家屬的尊重，而不是被質(zhì)疑有沒有收紅包、有沒有收回扣、有沒有盡力。除此以外，來自醫(yī)院的手術(shù)量、科研文章數(shù)量的考核也讓醫(yī)生倍受壓力。（圖/ 鐘智）

如果更細致地分析新醫(yī)改的歷程的話，可以將迄今為止的改革分為兩個階段。2009～2012年可以視為新醫(yī)改的第一階段，由政府主導(dǎo)的模式主要著力于提升基本醫(yī)保的覆蓋面、以取消藥品加成的方式切斷公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊體制以及基層醫(yī)療機構(gòu)重新走向公立主導(dǎo)，恢復(fù)傳統(tǒng)的“收支兩條線”體制。

2013年10月，《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》發(fā)布，堅持“政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動”被當(dāng)作3個重要原則之一寫進文件。與新醫(yī)改之初“政府主導(dǎo)、市場調(diào)節(jié)”的定位相比，發(fā)生了微妙的調(diào)整。主管醫(yī)改的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|在多地考察時，都表達了鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)的態(tài)度。稱要優(yōu)先發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏。之后，放開非公立醫(yī)療機構(gòu)的價格管制、鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等政策次第出臺，互聯(lián)網(wǎng)售賣處方藥的管制也有望解禁。

這些都標志著醫(yī)改進入了新的階段，方向上雖沒有逆轉(zhuǎn)，但不可避免地出現(xiàn)了微調(diào)。在經(jīng)濟下行財政壓力增加的背景下，靠政府主導(dǎo)的醫(yī)改模式是否已經(jīng)陷入困局，越投越貴的現(xiàn)象是否需要引入外部力量才能破解。這都是新醫(yī)改的第二階段需要回答的問題。

新醫(yī)改確定的五項重點工作安排中，四項皆圍繞基層展開：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

新醫(yī)改的頂層設(shè)計只確定了目標、原則和方向，并沒有很強的可操作性。改革啟動后，陜西、浙江、云南等多個省份都打造了自己的樣本，最終是“安徽模式”脫穎而出。主抓安徽醫(yī)改的常務(wù)副省長孫志剛于2010年年底調(diào)任國家發(fā)改委副主任，次年兼任國務(wù)院醫(yī)改辦主任后，“安徽模式”開始推向全國。

在安徽探索的基礎(chǔ)上，作為新醫(yī)改突破口的“強基層”在落實層面主要包括以下幾個方面：首先是保障體系的擴充，新農(nóng)合的籌資水平逐年提高，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準從2009年的60元增加到了2015年的380元，大病保險也將在今年全面推開;其次是基本藥物供應(yīng)體系的建立，執(zhí)行省級集中招標采購、零差價銷售的藥品價格管制;再次是對基層醫(yī)療機構(gòu)實行財政補助、“收支兩條線”的管理方式，以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式，徹底取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

幾年下來，“安徽模式”的推廣取得了一些成就，但效果也有不夠理想之處。一名基層衛(wèi)生工作人員向《南風(fēng)窗》記者表示，“財政補助加上高于縣級醫(yī)院的報銷比例，救活了很多原本要拍賣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，但另一方面，許多地方都出現(xiàn)了過度削弱醫(yī)療的傾向、基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性減退、低價藥品匱乏甚至退出了市場也是不爭的事實。

個中原因，恐怕有改革措施在現(xiàn)實中被打了折扣的成分，不得不承認，“安徽模式”即便在安徽也沒有得到徹底的推行。早在2011年，安徽基層“全部配備使用”基本藥物的政策就已經(jīng)出現(xiàn)了松動，允許中心衛(wèi)生院在國家版基本藥物和省補充目錄藥物外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，增加不超過總量15%的藥品。此外，制度設(shè)計中希望達到的促使醫(yī)療資源下沉的結(jié)果也沒有出現(xiàn)，2015年安徽省衛(wèi)生工作會議稱，連續(xù)4年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，安徽新農(nóng)合病人向“上”級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯，在縣外住院的比例達30%，高于全國21%的平均水平。

“患者大量逆流的現(xiàn)象不獨安徽存在，我們縣也一樣。”陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才對《南風(fēng)窗》記者表示，近幾年這種情形確實在加劇。

作為一名基層的衛(wèi)生官員，徐毓才對基層醫(yī)改的問題有他的看法。首先，他將原因歸結(jié)于基本藥物制度，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，但在實際推行時卻變成了集中招標采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格，導(dǎo)致價格過低則斷供，價格虛高加劇回扣腐敗之風(fēng)盛行。

其次，地方的很多領(lǐng)導(dǎo)受“基層醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)該重醫(yī)療輕公衛(wèi)”思想的影響，認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室只要做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)就可以了，把醫(yī)療服務(wù)功能廢棄，加之新醫(yī)改后大量增加的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目占用了本來就很緊缺的人才，一些基層實用性醫(yī)療人才紛紛上調(diào)，形成患者、醫(yī)生雙上流現(xiàn)象，進一步加速了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的萎縮。

再次，徐毓才認為新農(nóng)合基金也存在風(fēng)險：“新醫(yī)改后醫(yī)療保險報銷比例不斷被要求提升，由平均70%到75%，甚至更高。封頂線也一再被提高，相當(dāng)于不斷給新農(nóng)合基金加壓?！?/p>

無論如何，新醫(yī)改給基層群眾帶來的利益是最大的，從以前的有病不敢看、看不起病到敢看病、看得起病了。然而，任何制度都有可被利用的空間，財政的投入也可能變成醫(yī)院、藥企和保險公司的新的盈利增長點。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏，都會導(dǎo)致整個制度構(gòu)想無法走下去。這就要求不斷完善制度，加強監(jiān)管，才能制衡不斷生長出來的趨利沖動，保護群眾利益。

林且，32 歲廣東省人民醫(yī)院住院部護師。醫(yī)院實行責(zé)任制護理， 一名護士需要負責(zé)8 名住院的病人， 工作之外的時間，每月還必須接受專業(yè)知識的培訓(xùn)和各項考試?！肮ぷ鞯男量嗖⒉恢匾?，最希望得到病人家屬滿意的認可?！保▓D/ 鐘智）

楊珩（右后一）49 歲，醫(yī)師方俊銳（右后三）32 歲，醫(yī)師就職于由三甲醫(yī)院資深醫(yī)生創(chuàng)辦的廣州市鑫葉口腔醫(yī)院。楊珩和方俊銳認為，醫(yī)改能讓病人得到更個性化的服務(wù)，醫(yī)生的職業(yè)也有更多選擇。專家醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)來到診所，能直接幫助診所醫(yī)生技術(shù)水平的提升。（圖/ 鐘智）

城市公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位，集醫(yī)患緊張、過度醫(yī)療、醫(yī)藥費用上漲各種矛盾于一身，必定是醫(yī)改的中心。但公立醫(yī)院改革嚴重滯后了，當(dāng)基層醫(yī)改已經(jīng)取得了相當(dāng)大的成績且已經(jīng)暴露出新的問題的時候，公立醫(yī)院改革還沒有真正開始。改革遲遲未動，加上上述伴隨著財政投入增加而出現(xiàn)的新問題，許多城市群眾近年來對醫(yī)療問題的感受是持續(xù)下降的，這與農(nóng)村基層群眾的感受相反。

2010年，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合選定17個城市作為公立醫(yī)院改革試點，但都沒有取得應(yīng)有的成果。倒是非試點城市福建三明的醫(yī)改嘗試引起了關(guān)注，2014年2月，主管醫(yī)改的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|曾到三明考察，但在幾個月后的全國城市公立醫(yī)院改革座談會上，她又明確表示：“通過前幾年的城市公立醫(yī)院改革試點，全國沒有一個試點城市能夠提供可大面積推廣的模式和經(jīng)驗?！?/p>

可見，雖然近年來增加醫(yī)療衛(wèi)生投入引發(fā)的新問題集中于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院具體要怎么改，方向還不清楚。

但是從政府的施政取向上可以判斷，醫(yī)改就要進入攻堅階段了。1月19日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，會議討論通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，明確要求加快推進公立醫(yī)院改革。

雖然針對公立醫(yī)院的具體改革措施還不得而知，但改革的目標一直是清晰的，那就是要破除公立醫(yī)院要以藥養(yǎng)醫(yī)的創(chuàng)收機制。

不久前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，目的是合理降低藥價，并保障藥品供應(yīng)。但北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲對此評價不高，她認為，“藥改”始終沒有形成整體性方案，這個《指導(dǎo)意見》雖然給出了藥改的明確方向和辦法，但仍然需要醫(yī)保、醫(yī)療兩個環(huán)節(jié)的配合。

如果從改革措施的出臺頻率上看，2012年以后新醫(yī)改一度有被冷落的趨勢，現(xiàn)在又重新回到政府的優(yōu)先關(guān)注范圍了。也可以說，新醫(yī)改經(jīng)過了幾年的探路，終于要進入攻堅戰(zhàn)階段了。攻堅的目標就是城市公立醫(yī)院改革，我們有理由對這項關(guān)系到大家日常生活的改革保持關(guān)注和期待。