醫改的“安徽路徑”

韋星

2009年新一輪醫改啟動以來，安徽率先探索出了基層醫改的新路徑，得到了全國的關注。幾年下來，“安徽模式”在安徽運行得如何呢？今年2月，安徽官方宣布，對基層醫療衛生機構不再實行“收支兩條線”的管理。這被外界解讀為“安徽模式”的“破產”。

但事實是，從一開始，醫改在安徽采取的就絕非是單一的運行模式，即便同屬于一個市的兩個縣，在醫改探路的征程上，也沒有完全相同。比如馬鞍山市含山縣，早前嚴格執行“收支兩條線”，而當涂縣就沒有這樣搞。與其說取消“收支兩條線”是原有模式的破產，不如說是于不斷調適中尋求最優的結果。

“破產”只是想象，相反，“政府主導，公益性取向”的醫改在安徽得到了強化。

基層醫療衛生機構實行“收支兩條線”，通俗說，是醫院經營收入直接進入財政專戶，醫院人員工資、運營開支等則從財政直接撥款。收入和支出是兩條平行線，沒有掛鉤。這是為了遏制醫院的創收沖動，但引發的新問題是，導致了醫務人員缺乏積極性。

取消“收支兩條線”后，安徽醫療系統堅持“政府主導，公益性取向”的方向不僅沒變，反而得到了強化。這首先體現為政府對醫院的投入沒有減少。

在當涂縣，地方政府依舊承擔著醫務人員大約70%的收入，剩下的則靠二次績效分配來刺激和調動著醫務人員的積極性，避免干多干少一個樣。記者在安徽接觸的基層醫護人員中，幾乎沒人認為這次政策調整意味著安徽醫改的終結和破產，因為和醫改前相比，隨著政府投入的增多，醫院運行依舊不錯。

如果說醫院曾面臨破產的困局，那也是在新醫改前。當涂縣石橋鎮中心衛生院院長陳維文告訴《南風窗》記者，從1997年到2007年，政府對醫院基本沒有什么投入，財政撥款最多只夠發退休人員的工資。那時，鄉鎮醫院屬于所在鄉鎮政府管轄，盡管有硬性規定，鄉鎮政府負責醫務人員工資的40%（另外60%由醫院自籌），但實際上能否落實，除了要看鄉鎮政府的財力外，也要取決于領導的重視程度。很多鄉鎮醫院面臨癱瘓。2003年“非典”爆發后，政府已經沒有什么“抓手”來激活公共衛生服務體系了。

2008年，當涂縣的鄉鎮醫院劃歸縣衛生局管轄，醫院處境逐漸好轉。當涂縣衛生局一位官員告訴《南風窗》記者，當初醫改要解決的問題主要是兩個：一是緩解老百姓看病難、看病貴的問題;二是不能讓基層衛生院倒下，否則公共衛生服務的使命，誰來承擔？

在堅持“政府主導，公益性取向”的前提下，過去6年里，當涂縣的醫改大致經過了如下的路徑。首先政府加大投入，完成對鄉鎮衛生院、村衛生室的重建、修繕等工作，同時更新醫療器械設備，保障醫務人員的基本工資和收入，讓醫院院長從過去的創收者的角色逐步轉變為提供公共衛生服務的帶頭人，回歸治病救人的本職工作。

有了硬件投入和收入在財政上的保障后，接下來，安徽基層醫改取消了基本藥物銷售加成，這是對以藥養醫模式的顛覆。過去，藥品價格從出廠價到醫院賣給患者，至少加成50%，有的甚至漲了數十倍。“以前，我們的藥品收入占到醫院總收入的70%，現在只占到30%。”當涂縣太白鎮中心衛生院院長王兵告訴《南風窗》記者，藥品零加價銷售大大降低了患者的負擔。

鄉鎮衛生院所使用的藥物都是國家基本藥物，其零加價銷售路徑的實現是通過安徽省招標采購平臺來實現的。省里統一招標后，統一配送。擠干藥品的“水分”后，衛生院正常運轉所需的經費，則由財政埋單。

藥品實行零加價銷售后，多開藥已不能給醫院帶來創收，這遏制了濫開藥的行為。藥品加成的利益鏈被切斷，受益的自然是患者。但新問題隨之而來，藥品加成取消后，醫院會不會在其他方面，如濫用檢查、提高床位費等領域，實現新的創收？

安徽一些地方為此進行的探索是實行“收支兩條線”，根據往年的業務量，核定一定的任務，完成任務就拿到全額的工資收入。這樣一來，工作和營收脫鉤，遏制了醫務人員創收的沖動，確保了患者在改革中真正受益。

但新的“平均主義”問題隨之出現，有醫院甚至出現推諉病人的現象，能治的病也不去治療。這就是今年2月安徽省不再實行“收支兩條線”管理的背景，代之以全面推行財政經費定項補助，對基層醫療衛生機構，財政部門按編制內實有人數全額核撥人員經費，醫療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。

“過去6年，我們縣一直沒有執行‘收支兩條線’，這在當下，反而符合省里的政策要求。”王兵告訴《南風窗》記者，“現在省里公開取消‘收支兩條線’了，我就可以和你說了，如果是以前，我不敢說。當初縣里也是考慮到調動醫護人員積極性，所以沒有執行‘收支兩條線’”。也正因如此，當涂基層衛生院在最近幾年，運轉得不錯。

王兵做醫生有20多年，擔任院長也有15年了。對醫改前后的變化，他有切身感受。他給《南風窗》記者拋出了一組數據：太白鎮中心衛生院的營業收入，從2009年的90多萬元飆升到了2014年的700萬元。增收原因包括增加職業病檢查和精神病康復治療等項目，但僅就門診而言，每天的門診人數也從此前的40多個患者飆升到了現在的100多個，雖然患者就診的次均費用從以前的90多元降到現在的70多，總收入還是增加了不少。

插圖/ 白穎

另一明顯的變化是醫護人員的收入。現在太白鎮中心衛生院醫護人員的年薪大概在8萬～10萬元，醫改前，他們的收入只有3萬～4萬元。由于業務量的增加，太白鎮中心衛生院除了編制內的36人外，還另外聘請了20多個編外人員。

陳維文也對改革持肯定態度，他告訴《南風窗》記者，公益性的逐漸回歸可以從政府保障醫護人員工資中看出端倪。10年前，政府財政承擔醫護人員工資的40%，醫院自籌60%;2008年，財政保障到了60%;2010年以后，醫護人員的工資有了硬性的保障，包括基本工資、績效工資、住房公積金等。

此外，根據醫護人員工作的專業性、特殊性等，上級允許衛生院根據營收的情況實施二次績效考核，比如營收的利潤部分，在拿出20%～40%作為醫院今后的發展資金后，剩余部分可作為職工的獎勵—但鄉鎮衛生院必須保證每年提留用于發展的金額不少于5萬元，中心衛生院必須保證每年提留用于發展的金額不少于10萬元。

馬鞍山市含山縣過去實施的是“收支兩條線”。雖然管理方式不同，但無論是含山的路徑，還是當涂的做法，都在改革過程中讓老百姓享受到了住院、看門診等報銷的福利。不一樣的是，兩地醫生的精神狀態和積極性有差異。

實行“收支兩條線”的醫院，積極性差到何等程度呢？王兵告訴《南風窗》記者，有的衛生院以前一年能做300～400臺手術，去年一臺手術都沒做。

含山縣運漕鎮中心衛生院的一名醫生告訴記者，他們這幾年的收入一直沒漲，一個月的收入就3000多塊錢，但物價一直在漲，所以這個收入也相當于逐年在降低。因為收入上不去，所以有的人就辭職了。

“客觀說，醫護人員的積極性肯定沒那么高。”含山縣清溪鎮衛生院院長張德林接受《南風窗》記者采訪時也承認，清溪鎮衛生院目前也沒做手術，但主要倒不是積極性差，而是因為人員配套不齊。

為鼓勵基層衛生院工作人員的積極性， 當涂縣沒有實行“收支兩條線”，給予了醫院一定的財務自由，利潤的一部分可以用于改善職工福利。這給基層醫院帶來了活力，但問題是，醫護人員的收入重新和醫院贏利多寡掛鉤的時候，如何保證醫護人員不為了自身利益而侵害患者的利益呢？在刨除了藥品加成后，如何保證醫院在其他領域不對患者“下手”？

和利益相掛鉤的考核，是當涂縣衛生局、當涂縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱新農合）聯手祭出的“殺手锏”。

時振宇是當涂縣新農合中心副主任，他告訴《南風窗》記者：“醫院報銷需要經過我們審核，我們的制度設計就是和醫院斗智斗勇！”

時振宇說，取消藥品加成后，基層醫院多開藥已沒有了意義。但要預防醫院濫用檢查、濫用材料等，他們對此的考核有：總額預算管理、按病種付費、次均費用考核等等。

以鄉鎮衛生院做一個膽囊手術為例，核定的總費用是4000塊錢，不能超過，超過的部分由醫院自理。

這4000塊錢是綜合關于此類手術的成本、利潤等計算出來的。按病種付費的考核設計中，新農合固定承擔3200元，參保患者只需要付20%。假如該手術醫院收費剛好是4000塊錢，患者支付總額的20%，即800元，新農合承擔3200元。這意味著，醫院做這臺手術沒賺到錢。

假如，醫院實際收費是5000塊錢，根據按病種付費的規定，新農合依舊是給醫院3200元，病人承擔總費用（5000元）的20%，支付1000元，那么醫院實際拿到的是4200元，這意味著醫院虧了800元。相反，這臺手術如果醫院管理得好，只需要收費3000元，那么新農合依舊出3200元，患者按總費用（3000元）的20%支付600元，這樣醫院實際拿到手的是3800元，掙到了800元。

總額預算管理的含義是，某衛生院去年新農合報銷1000萬元，根據物價合理上漲等因素，核定今年報銷金額為1200萬元，如果最后結算時超過定額，新農合就是要考核費用上漲是否合理，是不是存在小病轉住院、使用了不合理的耗材、進行了不合理的檢查等等。如不合理，將對衛生院進行處罰。

除總額預算管理外，還有次均費用的考核—年度住院總醫藥費除以總就診人數，即為次均費用。次均費用的考核有全省基層醫療的費用水平作為參照，如果漲幅控制在2%～3%，屬于合理范疇，過高肯定就有問題了。

此外，醫院收入中，藥品費、檢查費、材料費分別占據總收入比重的情況也作為考核指標，如果有不合理上漲，新農合中心就扣錢。對醫院而言，辛苦做事，還自己倒貼，這種事顯然不能干。新農合達到了對醫院亂作為進行控制的目的，而醫院也在壓力下制定考核標準，主動對醫生亂用藥、亂檢查、亂使用耗材的行為進行控制。

這樣的控制，可以制約醫院的亂作為，但會不會導致醫院為了節約成本，把應該檢查、合理使用材料的環節給“省”掉了？王兵和陳維文等多位基層衛生院的院長都向《南風窗》記者表達了“不可能”。如果該檢查的不檢查，可能出現醫療事故，醫生個人以及醫院是不敢去冒這個風險的。

此外，衛生局從醫務質量、醫德醫風、投訴情況等方面對醫院進行考核。衛生局的考核結果與對醫院的撥款、對醫生工資的績效考核等有密切聯系，所以醫院也很重視衛生局的考核。

時振宇說，無論是衛生局的考核，還是新農合中心的考核，都預留了一定的空間給醫院，并不是說拒絕合理的開支。有了政府財力作為基本保障后，醫院在衛生局和新農合中心設計的這個框框內充分發揮積極主動性，可以讓醫院運行得好，醫護人員活得體面，而醫療費用也降低到患者可以接受的程度。這其實就是一個博弈的過程，在彼此都可以接受的度內運作。

當然，安徽基層醫改依舊存在著醫療資源匱乏、能力建設不足、藥品種類過少、藥物配送過慢等情況。但至少從目前的情況看，“安徽模式”并沒有破產，相反，他們在醫改上的探索，仍然讓我們看到希望。