醫改不能總是靠危機推動

江宇

2009年3月新醫改方案出臺，6年來的成就很大，醫療保障從少數人的特權變成覆蓋全民的福利，基層醫療衛生機構從自負盈虧變成“吃皇糧、辦官差”，初步恢復公益性。盡管這些成就還是初步的，但是從大歷史的視角來看，都是了不起的成就。

然而，老百姓對醫改的成就感受還不深，特別是公立醫院改革滯后在很大程度上抵消了醫改在基層的成就。一言以蔽之，當前醫改存在的問題是，“該花的錢花了不少，但是花錢的方式不對”。

中國的改革是問題導向的，醫改也不例外。這次醫改醞釀于上世紀末本世紀初，由于改革開放以來農村集體經濟削弱和城市國有企業改革，到上世紀90年代末，正規醫療保障的覆蓋面下降到不足20%，特別是廣大農民實際上沒有任何形式的醫療保障，再加上當時農村尚未進行稅費改革，是農民負擔最重的時候，農民因病致貧、因病返貧現象普遍，老年人因病自殺問題嚴重。

另一次危機就是“非典”，“非典”爆發最初的混亂暴露了公共衛生體系的削弱。當時公共衛生和醫療衛生體系是割裂的，導致疫情爆發早期去醫院就診的患者的信息不能及時反映到防疫系統，造成信息不透明，延誤了疫情的防控。

從世界歷史上來看，危機也是推動醫改的一個重要動力。這危機既包括經濟社會危機，也包括醫療成本快速上升而帶來的財政危機。但是，靠危機推動改革的模式有其顯著的弱點。出現危機再改革，必然是一種事后補救式的，已經錯過了改革的最好時機，需要付出更大的成本，而且也未必能夠獲得最好的效果。而且危機推動的改革往往會流于就事論事，頭疼醫頭，腳疼醫腳，只著眼于解決當前的危機，忽視頂層設計。

這個后遺癥到今天已經表現得比較明顯。當時為了解決危機，迅速提高了醫療保障標準，但是并沒有同時充分考慮到改革醫院的微觀運行機制，這就是導致今天政府花了不少錢，但大部分都進了無底洞。

這次醫改要解決的問題，在宏觀上是政府投入過少，個人負擔比例過高;在微觀上則是公立醫院營利性過強，以利潤最大化為目標，和患者利益發生直接沖突。2009年以來，基本醫療保障覆蓋面擴大，財政支出增加，但是由于公立醫院逐利性的體制機制并沒有觸動，所以增加的投入反而加劇了醫藥流通領域的腐敗、過度用藥、過度擴張等問題，看病難、看病貴不僅沒有解決，反而在一定程度上更加惡化。

據國務院發展研究中心2014年對全國9700戶居民入戶調查表明，3種醫療保險實際的報銷比例平均只有40%左右，比前兩年還出現了下降。被調查居民有1685戶在2013年以來為了看病曾經借錢或者變賣家產。在回答“您感覺家庭支出壓力最大的一項是什么”的問題時，選擇“醫療”的家庭最多，占27.2%，超過教育和住房。在醫生建議住院的患者當中，有25.5%不住院，這一數據僅比2003年的29.6%降低4個百分點，比2008年的21%還出現了反彈。對應住院未住院的原因，有65.2%的被調查者回答“沒錢住院”。

這些情況表明，由于醫療服務體系（主要是公立醫院）改革滯后，醫療費用增長速度已經超過醫療保障水平的提高速度，患者個人的負擔仍是不斷加重，看病難、看病貴仍然是最緊迫的民生問題。

在醫改仍在艱難推進的同時，對新醫改“政府主導，公益性取向”的大方向的質疑聲又起。2013年以來，醫療衛生要回歸市場化的呼聲又高了起來，一些地方和部門所采取的政策，如把鼓勵私營醫院作為拉動經濟增長的手段、放松監管、在土地和稅收方面對資本辦醫給予優惠、過度依賴商業保險等，都是理論和實踐反復證明不成功的做法。一些人片面理解十八屆三中全會關于“發揮市場在資源配置中的決定性作用”的說法，實際上，這句話是對經濟體制改革的指導思想，并不是對社會體制改革的指導思想。

我們從1990年代開始有一度形成對市場經濟的迷信，把醫療教育等民生領域推向市場，這也許是市場經濟早期不可避免的過程。2003年開始的這次醫改，實際上是對“泛市場化”的反思。醫療衛生是基本人權，必須以公平和公益為首要目標，這是自20世紀以來連西方資本主義國家都普遍接受的理念，是人類文明進步的標志，是文明和野蠻的分界線，是一個政府是否為人民服務的試金石。要推動公立醫院改革，需要對醫改中的方向性問題進行更深入的研究，加強理論建設，避免各種經驗主義和教條主義，更要避免把已經犯過一次的錯誤再犯一次。

影響醫改方向的一個重要因素是政府的施政取向，也就是政府采取更加傾向于資本利益還是更加傾向于普通民眾利益的政策。

當前醫改進入深水區，深水區的主要表現就是要打破利益格局。在醫改當中，既得利益集團主要包括醫藥生產流通企業、商業保險公司、私人投資者和少數醫院院長、名醫，他們在舊的醫療衛生體制下獲取了超額利益，而醫改就是要限制這種超額利益。但這些利益集團有非常強的話語權，對政府部門、學術界和媒體都有很強的影響力。而醫改真正的受益者—廣大患者和普通醫務人員，話語權相對分散，聲音很難上達天聽。

這就造成了在醫改的各種建議、報告、論壇、媒體報道中，占主流地位的仍然是替這些強勢利益集團說話的聲音。在全國“兩會”這樣的最高政治平臺上，也有少數來自醫藥行業的人大代表不是把“兩會”作為反映社情民意的平臺，而是把大部分精力都用來為自己所在的行業牟取利益上，公開在“兩會”期間“開小會”，為本行業爭取特殊利益。

在這樣的環境下，公立醫院改革滯后可能孕育著新的危機。有些地方干部認為，有醫保了，醫改問題就解決了，起碼在我任內不會發生惡性事件，就不必操心了。這種“不見棺材不掉淚”的思路可能會造成新問題，那就是隨著我國經濟增長進入新常態，財政收入增速下降，如不解決醫院逐利的問題，很快就要面對醫保虧空。特別是一些地方領導希望通過擴大醫療投資、鼓勵社會辦醫，甚至鼓勵營利性醫院的方式來拉動經濟增長，這是一種飲鴆止渴的行為，投資者辦醫院之后總要掙錢，這筆負擔最終要加在財政和醫保的頭上。我們不希望這一輪醫改再像上一輪一樣，還是靠危機推動了。

真正從人民利益出發推動的醫改，是很難得的。安徽省和福建省三明市在推進醫改的過程中，都遇到了醫藥利益集團各種方式的抵制，包括找領導打招呼、以停藥等方式相威脅等。這些地方的領導真正從人民利益出發，頂住各種壓力，是很不容易的。隨著反腐敗的深入，這種狀況將有可能獲得好轉。

習近平總書記在2014年指出：“改革任務越繁重，我們越要依靠人民群眾支持和參與。”醫改的成敗得失告訴我們，群眾路線不僅僅是一種作風，而且也是工作方法，是執政的理念。醫改只有回到群眾路線上去，真正以普通群眾的利益為大，才能真正得到人民的擁護。