超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯在老年患者單側下肢手術中的應用

齊學勤 劉洪新 李冬霞 張長理 李曉義 李桂文 王澤合

隨著經濟和社會的發展，醫療保健事業的進步，人口壽命延長，我國已經進入老齡化社會，需手術的老年患者不斷增加。因此如何減少麻醉意外及并發癥的發生，保障患者的生命安全是麻醉醫生面臨的一個巨大挑戰。下肢手術時一般采取椎管內麻醉或全身麻醉，但隨著高齡患者合并癥較多和抗凝藥廣泛使用，已逐漸被外周神經阻滯麻醉所取代，傳統的神經阻滯麻醉是麻醉醫師根據經驗進行操作，帶有很大的盲目性，常發生神經阻滯不全，限制了該麻醉方法的使用［1］。隨著超聲技術的發展，超聲引導下進行神經阻滯近幾年開始興起，其能清晰的顯示患者局部的解剖結構，給麻醉的準確定位創造了條件，能觀察藥物在局部擴散情況，大大降低了神經阻滯不全的發生率，并發癥的發生率也得到降低，該麻醉技術特別適合老年人和兒童手術中的麻醉［2］。本文通過2012年3月至2014年1月在我院就診的擬行手術的64例老年單側下肢手術患者的臨床資料進行分析，探討超聲引導腰叢-坐骨神經神經阻滯在老年單側下肢手術患者中的臨床使用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2014年1月在我院就診的擬行手術的老年單側下肢手術患者64例，ASAⅡ或Ⅲ級，按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男18例，女14例;年齡60～76歲，平均年齡(65.79±4.27)歲;對照組男19例，女13例;年齡60～75歲，平均年齡(65.77±4.31)歲。納入標準:穿刺部位無感染;無局麻藥過敏史;無精神病史;患者及家屬同意并簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比和身體狀態等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者進入手術室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，給予芬太尼50 μg，咪唑安定2 mg，面罩吸氧。2組患者均采用取側臥位，患肢髖關節和膝關節分別屈曲30°和90°，健側髖關節和膝關節自然伸直。腰叢神經阻滯采用L4棘突旁開4～5 cm為進針點，坐骨神經阻滯患者取側臥位，患肢在上，采用4～8 MHz線性探頭探頭于股骨大轉子與坐骨結節連線中點橫切，坐骨神經位于呈低回聲的股二頭肌和半腱肌的外側，坐骨神經呈卵圓形或三角形的高回聲。穿刺和注藥方法同股神經，注入0.4%羅哌卡因25 ml。

1.2.1 觀察組:①腰叢神經阻滯:用Philips CX50便攜式彩超的13～6 MHz線陣超聲探頭橫向置于L4水平，超聲下首先清晰顯示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，然后超聲探頭向背側移動，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌及L4橫突。用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針以平面內法，取L4間隙旁開脊柱正中4～5 cm進針，穿刺針可在超聲實時監視下進針，直至針尖到達L4神經根旁，回吸無血液及腦脊液，緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。②坐骨神經阻滯:同樣采用13～6 MHz線性探頭于股骨大轉子與坐骨結節連線中點橫切，坐骨神經位于呈低回聲的股二頭肌和半腱肌的外側，坐骨神經呈卵圓形或三角形的高回聲。采用平面內法穿刺，注入0.4%羅哌卡因25 ml。

1.2.2 對照組:①腰叢神經阻滯:患者患側向上側臥位，確定兩髂嵴最高點連線為腰4棘突水平，旁開正中線4～5 cm為穿刺點，此處用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針垂直進針至L4橫突，退針少許，調整方向使針尖滑過橫突上緣，再進針0.5～1 cm，此時邊注射邊進針，當阻力消失，說明針尖刺入腰大肌間隙內，回吸無血液、腦脊液，同樣緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。②坐骨神經阻滯:股骨大轉子與骶骨角下方1～2 cm處之間做一條連線，在連線的中點垂直刺入至出現異感，注入0.4%羅哌卡因25 ml。2組患者用藥30 min手術開始之后如果阻滯效果達不到手術要求，局麻或者靜脈注射咪唑安定每公斤體重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加藥后仍達不到手術要求則改為全麻。術中根據患者的血壓及心率等情況給予補液。

1.3 麻醉效果評價標準 依據林大勇等［3］報道的進行制定，優:術中無需使用任何鎮痛藥物，完全無痛;良:患者出現輕微疼痛，需給予少量鎮痛、鎮靜藥物;差:術中患者不能耐受疼痛，需給予大量鎮痛藥或更改麻醉方式。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉起效及維持時間 觀察組患者麻醉起效時間快于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組患者麻醉維持時間長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉起效時間和麻醉維持時間比較n=32，min，±s

表1 2組麻醉起效時間和麻醉維持時間比較n=32，min，±s

組別 麻醉起效時間 麻醉持續時間觀察組6.29±0.94 446.59±23.16對照組 8.64±1.33 382.61±22.75 t值8.16 11.15 P值0.0000 0.0000

2.2 麻醉效果 觀察組患者優良率高于對照組，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉效果比較 n=32，例

2.3 不良事件 觀察組患者不良事件發生率低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良事件發生情況比較 n=32，例

3 討論

老年患者由于全身性生理功能降低，常并存心肺功能不全等各種全身性慢性疾病，對麻醉和手術的耐受力較差，因而麻醉和手術的風險普遍較高。因而選擇對老年手術患者的合理麻醉方式是麻醉醫生時刻面臨的一個問題。下肢手術傳統的麻醉多選擇椎管內麻醉，雖然鎮痛完善，但存在穿刺困難，阻滯范圍廣，易出現血液動力學的紊亂，給患者帶來的全身干擾較大，對于高齡及危重患者并不安全。同時術后常有頭痛，腰痛，惡心、嘔吐、尿潴留等合并癥。對年老、合并心血管疾患、低血容量、凝血機制障礙或使用抗凝治療的患者選擇外周神經阻滯更具優勢。外周神經阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對循環系統、呼吸系統的不良反應，對術中血流動力學影響小，術后鎮痛好［4］，麻醉禁忌證和并發癥相對較少 。但由于以往腰叢神經阻滯復雜的操作、成功率不滿意和并發癥等，使腰叢神經阻滯并未得到廣泛應用。隨著近年超聲引導技術的引入，腰叢神經阻滯又引起了廣泛關注［5］。

本研究中，觀察組患者麻醉起效時間和麻醉維持時間與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組患者優良率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組患者不良事件發生率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，說明超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能更快的發揮藥效，臨床效果好，不良事件發生率低。

超聲波隨著頻率的增加，分辨率也不斷提高，超聲探頭頻率為3 MHz時，各肌層、筋膜層和其形成的間隙即可清晰顯示出來。一般肌層為低回聲影，呈黑色，筋膜為高回聲影，呈白色，超聲下可見針尖回聲光點在肌肉及其間隙中移動的位置，可及時調整穿刺針位置，推注的麻醉藥呈高回聲影，可以清晰的觀察其在組織間的擴散和分布情況［6］。超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯麻醉具有如下優點:(1)可以使用最少的麻醉藥物獲得最佳的麻醉效果，減少麻醉藥過量引起的并發癥;(2)穿刺部位準確，盲目穿刺引起的并發癥發生率得到降低;(3)直視的情況下使藥物準確的注入藥效部位，加快了麻醉起效時間，神經阻滯并發癥發生率降低;(4)患者處于鎮靜狀態下使用不受影響［7］。梅偉等［8］對40例擇期下肢手術患者進行超聲引導腰叢神經阻滯，所有患者獲得滿意的腰叢超聲成像，并順利完成神經阻滯。

綜上所述，超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯在老年患者單側下肢手術的麻醉效果好，起效快，不良反應輕，值得臨床推廣使用。

1 Mokini Z，Buccino C，Vitale G，et al.Psoas compartment block for anaesthesia during surgical repair of inguinal hernias.British Journal of Anaesthesia，2013，111:298-299.

2 謝濱蓉.持續腰叢神經阻滯在腹股溝疝術后鎮痛的應用.四川醫學2013，34:596-597.

3 林大勇，金剛，馬德祥，等.改良持續腰叢神經阻滯麻醉在高齡腹股溝疝患者手術中的應用.西部醫學，2013，25:525-527.

4 阮俠，徐仲煌.髖關節手術新型麻醉方式:腰叢、坐骨神經及椎旁神經聯合阻滯.協和醫學雜志，2011，2:326-330.

5 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下的后路腰叢神經阻滯.上海醫學2013，36:732-734.

6 陳璟莉，嚴虹.三點法神經阻滯麻醉在老年患者下肢手術中的應用.中國現代醫學雜志，2011，21:2808-2810.

7 Milone M，Di Minno MND，Musella M，et al.Outpatient inguinal hernia repair under local anaesthesia:feasibility and efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Hernia，2013，17:749-755.

8 梅偉，張毅，金傳剛，等.超聲引導腰叢和坐骨神經阻滯中兩種體位的比較.臨床麻醉學雜志，2010，26:661-663.