改良股骨近端鎖定板內固定治療老年股骨粗隆間骨折

董必成 李朝軍 尹東武 楊利 白虎榮

老年股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，多為骨質疏松性骨折。老年人多因神經系統退變平衡感下降，跌倒時多因扭轉暴力，造成股骨粗隆間骨折，粉碎性骨折常見，部分合并冠狀面骨折。隨著人口老齡化加重，股骨粗隆間骨折發病率呈上升趨勢［1］。為了減少肺部感染、褥瘡、髖內翻畸形等各種臥床并發癥、降低死亡率，近幾年臨床醫師采取積極手術治療。醫師選用固定材料較多如:PFNA、DHS、Gamma釘、InterTan髓內釘、各種股骨近端鎖定板，手術方法很多，內固定失效的文獻報告也逐漸增加。我院對2009年4月至2013年4月收治股骨粗隆間骨折患者采用改良股骨近端鎖定板內固定治療股骨粗隆間骨折60例回顧分析，防止髖內翻及內固定失效取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男20例，女40例;年齡56～86歲，平均年齡72歲。受傷原因:摔傷50例，車禍傷5例，高處墜落5例。按Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。入院后積極調整內科疾病，無手術禁忌證后，約在傷后4～12 d進行手術治療。

1.2 術前準備 所有患者術前均行生化全項檢查，血常規、血型，血凝系列，肝炎系列，胸片，心電圖，心臟彩超，上下肢動靜脈多普勒超聲除外下肢靜脈血栓形成。原發性高血壓應用降壓藥物直至血壓控制平穩，糖尿病患者應用胰島素治療，檢測餐后血糖11.2～14.2 mmol/L時，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下。腎功能不全行腎透析，檢測尿素氮、肌酐低于傷前水平以下第2天手術。心肌缺血、陳舊性心肌梗死請心內科會診，心電監護平穩后手術。本組患者術前未行骨牽引，均行皮牽引，重量2～4 kg，膝下墊軟枕，所有患者入院第2天應用低分子肝素鈉5 000 U臍周皮下注射，術前24 h停藥，術后24 h繼續皮下注射1周，并應用下肢抗栓泵治療。

1.3 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，仰臥骨科手術床上，患髖下墊高。術野消毒鋪單，于大粗隆頂向下做長約12～15 cm直切口，切開部分闊筋膜張肌及鈍性分離股外側肌，顯露骨折端并清理復位，首先用多枚克氏針行臨時固定，助手外展、內旋位牽引患肢，糾正骨折端短縮及維持位置，鎖定板于大粗隆外側放置，近端勺狀部分正扣在大粗隆上，擰入鎖定板空心套筒，掌握好前傾角，打入3枚導針，要求位于股骨頸內，最下1枚導針最好位于股骨距內，針尖位于股骨頭下約0.5 cm左右，術中 C型臂行正側位透視確定導針位置合適，測量導針長度，空心鉆鉆透外側骨皮質，擰入3枚空心主釘與鋼板鎖定，螺釘頂尖距控制在25 mm以內，C型臂再次正側位透視確定主釘位置、長短滿意后去除導針，近端再用4枚鎖定釘不同方向固定大粗隆，遠端依次鎖定固定。術后傷口內放置引流管，接負壓吸引。

2 結果

本組股骨粗隆間骨折多為冠狀位骨折(圖1、2)，選擇改良股骨近端鎖定板內固定(圖3)，手術時間60～100 min，平均 80 min，手術中出血約 150 ml～2 000 ml，平均 170 ml。切口長度 12 ～15 cm，平均13 cm，所有傷口均甲級愈合，本組隨訪12～36個月，平均18個月，骨折均愈合，術后療效根據Harris評分標準［1］，評定優38例，良16例，可4例，差2例，優良率90%。

圖1 男性患者79歲左側股骨粗隆間骨折

圖2 股骨粗隆間骨折三維重建提示冠狀面骨折

圖3 術后1周股骨粗隆間骨折改良鎖定板固定，3枚空心釘“品”字固定，大粗隆螺釘鎖定

3 討論

3.1 由于保守治療存在臥床時間長、術后并發癥多及死亡率高等問題，所以早期的手術治療已經成為共識。股骨粗隆間骨折內固定方法很多，主要是髓內、髓外兩大類，髓外系統主要以動力髖螺釘、股骨近端Lcp、為代表［2-4］，DHS曾是股骨粗隆間骨折髓外內固定的“金標準”［5］，但是由于鋼板為偏心固定，若合并小粗隆粉碎骨折，內側缺損，缺乏支撐，應力容易集中在鋼板與主釘之間，會造成螺釘松動，甚至鋼板疲勞斷裂，又因DHS僅1枚主釘，TAD值高，主釘若不正位于頸中央，易出現切割股骨頭等現象，造成內固定失效［6］。另外主釘擴髓時出血較多。尤其在不穩定的粗隆間骨折，很難維持位置，不能達到初始穩定，手術時間長。對不穩定的股骨粗隆間骨折目前多數學者傾向于應用髓內固定。有以下優點:(1)髓內釘與股骨頭頸相連力臂短、彎矩小，作用骨折端壓應力減少，可有效防止旋轉及髖內翻畸形。(2)PFNA螺旋刀頭或空心主釘可使骨折端加壓，保留股骨頭內骨質，阻止延緩旋轉導致股骨頭切割，尤其適用于合并骨質疏松、股骨粗隆間骨折不穩定者［7］。(3)遠端鎖釘具有抗旋轉、抗短縮的作用。(4)髓內釘為閉合復位，不破壞骨折端的血運，符合“BO”理念及微創原則。PFNA已被大多基層醫院采用并普及，隨著方法熟練，大部分學者采用C型臂引導下閉合復位固定，已經取得比較好的效果。但并不是所有粗隆間骨折都適用于PFNA及Gamma釘，對于大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、梨狀窩粉碎骨折，及嚴重的骨質疏松患者，均不宜使用PFNA［8］。對于這些類型的骨折應用髓內釘很難達到初始穩定，延長了術后臥床時間，達不到后早期活動、減少臥床并發癥的治療目的。近幾年國內不同生產商開發出各種股骨近端鎖定板系列，以股骨近端解剖形態為模板設計，能夠與股骨近端外側的解剖形狀更為吻合，不需塑形，能固定大粗隆冠狀面骨折，應用改良的LCP股骨近端鎖定板與空心釘系統結合，對粉碎的大粗隆骨折，同時固定的理念設計，限制接觸性鎖定板與股骨近端解剖相匹配，鋼板無需與骨皮質緊密接觸，減少了對骨皮質及骨膜的血運破壞，可最大程度保留骨折端血運，從而減少骨不愈合的發生幾率。空心釘與釘板鎖定，近端4孔與大粗隆不同方向鎖定固定形成角度固定，更為合理化。尤其是大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、股骨頸基底合并粗隆間粉碎骨折，增加初始穩定性，縮短手術時間，固定更牢固有效。3枚空心釘呈品字形位于股骨頭內，可提供三維穩定，減少單一螺釘對股骨頭的切割作用，具有良好的抗旋轉及抗剪切能力，能夠有效防止股骨近端旋轉及髖內翻畸形的發生［9］。術后可在助行器輔助下早期下床活動，減少長期臥床并發癥的發生及防止骨質疏松加重，降低下肢深靜脈血栓的發生率。李健等對149例分別接受PFNA、解剖鎖定板手術治療老年股骨轉子間骨折，回顧性分析，各有適應癥及優缺點［10］，根據 Evans-Jensen分型及術前 CT檢查，明確骨折形態，對嚴重骨質疏松、大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、合并股骨頸基底的粉碎骨折、梨狀窩粉碎骨折，選擇改良LCP可達到堅強固定及初始穩定。

3.2 手術操作技術

3.2.1 手術成功的關鍵是良好的復位，切開直視下對骨折進行復位，尤其是不穩定骨折、大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、股骨頸基底合并粗隆間粉碎骨折，可用多根克氏針臨時固定，關于冠狀面的不穩定，必要時可用1～2枚拉力螺釘固定，但克氏針及拉力螺釘不能影響空心釘置入，對于頸基底合并粗隆間粉碎的特殊類型不穩定骨折，經過大粗隆向股骨頭內臨時打入2～3枚克氏針，維持復位，原則上不影響空心釘導針擰入。

3.2.2 空心釘導針打入的位置是否理想是手術關鍵，導針應全部位于股骨頸內，以股骨距為標志，術中鎖定板連同套筒比對股骨頸位置，最下1枚導針應位于股骨距內，參考術前CT測量前傾角，一般約15°左右，擰入導針后C型臂正側位透視確定后位置合適后再打入空心釘主釘，經股骨頸空心釘固定是關鍵，要求一次成功，嚴禁多次打入，否則易出現由于釘道擴大導致的螺釘把持力下降等情況。

3.2.3 盡量縮小“TAD值”，空心釘長度測量準確，應盡量使導針居中，偏前、偏后或鋼板與大粗隆骨皮質間距較大均可影響空心釘長度的測量。空心釘與鎖定板為角度固定，不可調整、更改，因此在擰入空心釘前，一定要應用C型臂正側位透視確定導針位于合適位置。我們體會:一次性擰入空心釘把持力好，初始穩定好。空心釘長度位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm;位于股骨頸中部或中下部，緊貼股骨距最合適。

3.2.4 老年人股骨粗隆間骨折的特點。老年人股骨粗隆間骨折大多為低能量損傷，但因骨質疏松，大多Evans-JensenⅡ型、Ⅲ型骨折為不穩定骨折，因臀部著地，易造成冠狀面骨折，有的造成冠狀面螺旋形骨折，螺旋形劈裂大粗隆前后方向分離骨折。老年人治療原則:堅強固定，早期下地活動，減少臥床時間，防止各種臥床并發癥的發生，防止原發性疾病的加重，同時縮短手術時間，減少出血。我們體會，積極手術治療，可提高老年人的生活質量，使用改良PFLCP前應用克氏針臨時固定，3枚空心釘導針固定，可縮短手術時間。直接空心釘鎖定，對骨質疏松、大粗隆骨折鎖定增加內固定的初始穩定性，為早期下床提供保證。改良PFLCP畢竟是髓外偏心固定，在一定程度上依賴空心釘主釘固定，隨訪時間短，例數少。建議術后2周拄雙拐功能練習，盡量不用助行器，過早負重易引起內固定失效、鋼板折斷、髖內翻畸形，防止再次跌倒，造成二次骨折，我們體會術后6～8周開始部分負重較為穩妥。

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8 陶正剛，韋盛旺，趙友明，等.三種不同內固定方式治療股骨轉子間不穩定型骨折的療效比較，中華創傷骨科雜志，2012，14:108-112.

9 熊圣仁，施毅，俞維川，等.AO股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2010，25:343-344.

10 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內釘與股骨近端鎖定鋼板治療老年轉子間骨折的比較研究.中國矯形外科雜志，2011，19:1513-1516.