早期康復(fù)治療對基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)的療效

苑玉存 王芳 閆麗紅 苗軍 王潤輝 雷學(xué)

高血壓腦出血是一種常見腦血管病，而基底節(jié)區(qū)則是高血壓腦出血的常見部位，該部位出血多損及內(nèi)囊，往往可導(dǎo)致患者肢體活動障礙，從而影響患者的生存質(zhì)量［1］。通過手術(shù)治療可及時清除血腫，解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者的生命，但單純手術(shù)治療對高血壓腦出血所導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙恢復(fù)不理想，并且恢復(fù)期較長，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。早期康復(fù)治療可降低腦卒中患者的致殘率，并提高其生活質(zhì)量，已被國內(nèi)外的研究所證實［2，3］。我科自2011年7月至2014年7月對基底節(jié)區(qū)腦出血鉆孔引流術(shù)后偏癱患者實施早期康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇華北石油管理局總醫(yī)院自2011年7月至2014年7月所收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者98例，所有患者均為首次發(fā)病，出血量30～50 ml，既往無明顯心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，入院后急診在局麻下行鉆孔血腫引流術(shù)，發(fā)病距手術(shù)時間均在6 h內(nèi)。將所有患者隨機分為2組，康復(fù)組49例，男29例，女20例;年齡46～72歲，平均62歲;左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱27例。對照組49例，男27例，女22例;年齡48～71歲，平均61歲;左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱26例。對比2組患者的配對因素(年齡、性別比、病期、意識、四肢肌力、肢體偏癱側(cè)及并發(fā)癥)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受腦出血術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理，但康復(fù)組患者在生命體征穩(wěn)定后 (術(shù)后第4～7天)即開始進(jìn)行康復(fù)治療。康復(fù)治療根據(jù)患者的病情分為三個階段，分別為急性期、穩(wěn)定期和恢復(fù)期。

1.2.1 急性期:主要是保持良肢位，被動活動肢體各關(guān)節(jié)及坐位訓(xùn)練。良肢位，是為防止出現(xiàn)對抗痙攣姿勢、保護(hù)肩關(guān)節(jié)，以及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的治療體位。患側(cè)上肢要求處于伸展位，把上肢放在一個軟枕上，肩內(nèi)旋 15°，外展 50°，屈 40°，伸展肘、腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)。患側(cè)下肢為屈曲位，將髖、膝關(guān)節(jié)置于屈曲位，背屈踝關(guān)節(jié)90°、并置于中立位，避免髖內(nèi)、外旋。將床頭抬高15°～30°，體位取仰臥、側(cè)臥或半側(cè)臥位，可交替進(jìn)行，但以健側(cè)臥位為主，按時翻身，每2～3小時1次。為避免偏癱的上、下肢受壓，側(cè)臥時必須將偏癱側(cè)上、下肢放在身體上面。為防止舌后墜和嘔吐物誤吸，翻身時需注意頭部位置的協(xié)調(diào)。患側(cè)肢體用軟枕墊好，可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、足下垂及水腫。輕柔而有節(jié)律的按摩患側(cè)上、下肢，可使其放松。為緩解胸大肌痙攣性收縮，避免肩關(guān)節(jié)運動受到影響，可按摩胸大肌。

被動活動肢體各關(guān)節(jié)，活動順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，上肢做肩外旋、外展及前臂后旋運動，屈伸活動各指關(guān)節(jié);下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋及膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈運動，屈伸活動各足趾;每天活動3～4次，每次約10 min，每個關(guān)節(jié)每次活動5～10遍，活動時既要注意動作強度，避免粗暴，又要注意各方向活動到位。

坐位訓(xùn)練，利用逐次坐位法，從15°～30°臥位開始，然后每2～3天增加10°，每次增加5～10 min。患者可進(jìn)行坐位耐力訓(xùn)練的條件是能達(dá)到90°、持續(xù)30 min。訓(xùn)練前后要注意觀察患者臨床表現(xiàn)，特別是脈搏和血壓，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗、面色蒼白等癥狀，須立即停止訓(xùn)練，恢復(fù)平臥位，并給予對癥處理。

1.2.2 穩(wěn)定期:指患者沒有再發(fā)生腦出血、病情逐漸穩(wěn)定的時期。在此階段主要進(jìn)行床上主動訓(xùn)練。其中包括:①橋式運動(選擇性伸髖):患者采取平臥位，治療師協(xié)助患者屈曲雙膝關(guān)節(jié)，然后讓患者抬起臀部。②Bobarth握手:協(xié)助患者分開患側(cè)手五指，將拇指壓在健側(cè)手拇指上，對應(yīng)交叉其余四指，患側(cè)手在健側(cè)手帶動下做上舉運動。③骨盆的屈伸分離運動:治療師用手扶著患者的腰椎部，以幫助其伸腰，使脊柱與骨盆垂直，同時維持患者肩部的穩(wěn)定，患者做伸展腰椎和屈曲腰椎的動作。④伸膝分離運動:患者采取平臥位，為使患足充分背屈，治療師可用身體抵住患足，患者用靜態(tài)的伸肌收縮進(jìn)行伸膝等長運動。⑤起坐訓(xùn)練:患者利用健側(cè)下肢將患側(cè)下肢帶至床邊，然后采取健側(cè)臥位，以健側(cè)上肢逐漸支撐起軀干，最終呈直立位，坐于床邊。

1.2.3 恢復(fù)期:康復(fù)治療主要是幫助患者進(jìn)行站立、床椅轉(zhuǎn)移及步行等訓(xùn)練，同時進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練。在進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練過程中，要逐漸增強患者自身能力恢復(fù)的信心，減輕依賴心理。拼圖、繪畫等訓(xùn)練形式可以提高患者的訓(xùn)練興趣，減少臥床時間，同時也是上肢功能訓(xùn)練的很好方式。在此階段的康復(fù)治療活動幅度較大，因此要注意患者安全，患者進(jìn)行訓(xùn)練時身旁應(yīng)有護(hù)理人員，必要時給予幫助。

患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中，可能會有意外發(fā)生，如腦出血復(fù)發(fā)、血壓下降或升高、突發(fā)心臟病、急性消化道出血、深靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、摔倒致軟組織損傷或骨折等。因此，為避免意外發(fā)生，基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前要對其進(jìn)行評估，嚴(yán)格掌握禁忌證。當(dāng)患者病情出現(xiàn)下例變化，不應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練:①收縮壓200 mm Hg以上;②舒張壓120 mm Hg以上;③安靜時脈搏120次/min以上;④嚴(yán)重心律不齊;⑤訓(xùn)練前有心悸、胸悶、氣短等癥狀。

1.3 療效評定 評定指標(biāo)包括肢體運動功能和ADL。所有98例患者在生命體征穩(wěn)定后(術(shù)后第4～7天)進(jìn)行第1次評定，治療1個月后進(jìn)行第2次評定，均由同一醫(yī)生完成評定。

1.3.1 肢體運動功能評定:采用簡化Fugl-Meyer運動功能評價表進(jìn)行評定［4］，除了反射，還包括肩、肘、腕、手指及髖、膝、踝的分離運動、協(xié)同運動等共50項，滿分100分，分值越低表明障礙越重。

1.3.2 ADL評定:采用改良Barthel指數(shù)綜合評定量表對ADL進(jìn)行評定［4］，包括穿衣、進(jìn)餐、可控制大便、可控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項，每項依據(jù)動作完成的程度分為0、5、10、15分，分值越低表明障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肢體運動功能評分比較 2組患者治療前肢體運動功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2組患者治療1個月后肢體運動功能有提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且康復(fù)組患者的肢體運動功能均優(yōu)于對照組，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者肢體運動功能評分比較n=49，分，±s

表1 2組患者肢體運動功能評分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組15.4 ±2.2 36.4±7.0康復(fù)組 14.5 ±3.1* 40.1±7.6*#

2.2 2組患者ADL評分比較 2組患者治療前ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2組患者治療1個月后 ADL評分均有提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且康復(fù)組患者ADL恢復(fù)均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者ADL評分比較n=49，分，±s

表2 2組患者ADL評分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組 1.8±2.9 33.4±9.2*康復(fù)組 1.6±2.9* 39.5±12.2*#

3 討論

基底節(jié)區(qū)包括眾多的神經(jīng)核團(tuán)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊，該部位出血可使這些重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，通常導(dǎo)致較嚴(yán)重的病灶對側(cè)肢體運動功能障礙。為挽救患者生命、減輕血腫對神經(jīng)組織的壓迫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對血腫大于30 ml者現(xiàn)多主張盡早行手術(shù)治療［5］。但患者術(shù)后往往恢復(fù)不理想，偏癱發(fā)生率仍較高，說明肢體運動功能的恢復(fù)僅僅依靠手術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，此外，由于腦出血對中樞運動神經(jīng)元造成的不可逆損傷和某些運動神經(jīng)元的不完全損傷，只通過單純的藥物治療也不可能恢復(fù)其功能。早期康復(fù)介入對腦出血后偏癱的治療具有非常重要的意義，合理科學(xué)的康復(fù)治療可以有效的改善患者的ADL，提高生活質(zhì)量。以往研究也表明，只要生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，腦卒中患者即可進(jìn)行康復(fù)治療［6］。我們的研究表明，接受早期康復(fù)治療的患者其肢體運動功能和ADL恢復(fù)均明顯好于對照組。

在腦出血發(fā)病早期，肢體機能有自然恢復(fù)的趨勢，隨著腦內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的減輕，腦組織可以部分恢復(fù)其功能，本研究發(fā)現(xiàn)，對照組的肢體運動功能及ADL亦有明顯提高(P＜0.01)，說明發(fā)病早期患者的自然恢復(fù)能力是很強的，是肌體康復(fù)訓(xùn)練的最佳時期。此外，早期接受正確的康復(fù)訓(xùn)練可最大限度的抑制肢體痙攣、肌肉萎縮及聯(lián)帶運動模式，不僅可減少廢用或誤用綜合征，而且有利于正確運動模式建立，從而最大程度地恢復(fù)偏癱肢體的運動功能［7］。

腦的可塑性對于腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)起重要作用［8］。神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為，受損傷的腦組織在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性和重新組織能力，甚至部分神經(jīng)可以再生。早期康復(fù)訓(xùn)練通過促進(jìn)損傷區(qū)域組織的重構(gòu)、調(diào)動殘余細(xì)胞發(fā)揮代償作用以及促進(jìn)非損傷組織的再生，從而提高腦的可塑性，有利于盡早改善和恢復(fù)患者各種功能。有研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)某些細(xì)胞因子的表達(dá)，這些細(xì)胞因子對受損腦組織的神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用［9］，這可能是早期康復(fù)治療促進(jìn)腦出血術(shù)后偏癱患者肢體功能恢復(fù)的一種神經(jīng)生物學(xué)機制。此外，動物實驗表明，早期康復(fù)治療有利于腦內(nèi)血腫的吸收、減輕腦水腫，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。

早期康復(fù)治療的介入應(yīng)遵循因人而異、循序漸進(jìn)的原則，有選擇性及針對性的進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)合患者的實際情況，注重患者生活自理能力訓(xùn)練，靈活應(yīng)用訓(xùn)練方法，使患者更容易接受，同時也增強了患者和家屬對康復(fù)治療的信心，充分調(diào)動其積極性。另外，在康復(fù)治療過程中要注意觀察患者的病情變化，及時予對癥處理，避免加重病情、發(fā)生意外。

1 Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF.Intracerebral haemorrhage.Lancet，2009，373:1632.

2 Tyedin K，Cumming TB，Bernhardt J.Quality of life:an important outcome measure in atrial of veryearly mobilisation after stroke.Disabil Rehabil，2010，32:875.

3 Bai Y，Hu Y，Wu Y，et al.A prospective，randomized，single-blinded trial on the effect of early rehabilitation on daily activities and motor function of patients with hemorrhagic stroke.J Clin Neurosci，2012，19:1376.

4 王金龍主編.康復(fù)功能評定學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.368.

5 Zhang XQ，Zhang ZM，Yin XL，et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage:tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues.Chin Med J(Engl)，2010，123:1246.

6 Bernhardt J，Indredavik B，Langhorne P.When should rehabilitation begin after stroke?Int J Stroke，2013，8:5.

7 Okawa Y，Nakamura S，Kudo M，et al.An evidence-based construction of the models of decline of functioning.Part 1:two major models of decline of functioning.Int J Rehabil Res，2009，32:189.

8 Yogarajah M，F(xiàn)ocke NK，Bonelli SB，et al.The structural plasticity of white matter networks following anterior temporal lobe resection.Brain，2010，133:2348.

9 Jang SH.A review of motor recovery mechanisms in patients with stroke.Neurorehabilitation，2007，22:253.

10 Park JW，Bang MS，Kwon BS，et al.Early treadmill training promotes motor function after hemorrhagic stroke in rats.Neurosci Lett，2010，471:104.