入壺給藥后輸出液體量與藥物濃度關(guān)系研究

李則賓 張力 班玉梅 趙萌

臨床上習(xí)慣把藥液注射入輸液器滴斗(也被稱為茂菲氏滴管、墨菲式滴管等)內(nèi)，使之隨輸液溶媒進(jìn)入體內(nèi)的方法稱為入壺。一項(xiàng)調(diào)查顯示96.13%的臨床護(hù)理人員認(rèn)可“入壺加藥”并有實(shí)際操作經(jīng)歷［1］。雖然入壺給藥在臨床上廣泛應(yīng)用，但針對(duì)入壺給藥的藥物動(dòng)力學(xué)方面的研究較少，部分醫(yī)務(wù)工作者往往憑經(jīng)驗(yàn)把入壺和靜脈注射混用，但是兩種給藥方式存在著本質(zhì)區(qū)別。靜脈注射是將藥物原液或稀釋一定比例后的藥液按一定速度要求勻速注射入體內(nèi)的方法。靜脈注射時(shí)輸出液藥物濃度是相對(duì)均勻的，所需要的液體量是可預(yù)設(shè)的，藥物進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間是可控的。然而入壺給藥后，注入輸液器滴斗的藥物首先被輸液器滴斗內(nèi)原有的液體進(jìn)行第一次稀釋;然后滴斗內(nèi)的藥液被輸液瓶連續(xù)滴下的液體不斷地稀釋，這是第二次稀釋;當(dāng)?shù)味穬?nèi)的藥液進(jìn)入輸液器下管時(shí)也存在一個(gè)稀釋過程，為第三次稀釋，因此藥物在輸液器內(nèi)存在著連續(xù)、動(dòng)態(tài)的稀釋過程，藥物的濃度變化是動(dòng)態(tài)的、不均勻的［2］。入壺給藥后所需的沖管液體量會(huì)受到不同因素影響，藥物進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間也會(huì)受到輸液速度等影響。本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)研究輸液速度、壺內(nèi)液體量、入壺藥量與起峰點(diǎn)輸出液量、達(dá)峰點(diǎn)輸出液量和達(dá)基點(diǎn)輸出液量的關(guān)系，為保障用藥安全，正確應(yīng)用入壺給藥供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)器材 紫外可見光光度儀(日本產(chǎn)SHIMADZU牌UV-2550PC型)，結(jié)晶龍膽紫，微量注射泵(國產(chǎn)南方牌WZS-50F6型)，一次性使用輸液器(山東威高集團(tuán)生產(chǎn)潔瑞牌，YZB/國2768-2012型)、一次性使用注射器(山東威高集團(tuán)生產(chǎn)潔瑞牌，YZB/國5239-2012型)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 室溫20℃，用0.9%氯化鈉溶液與結(jié)晶龍膽紫制成飽和溶液作為本實(shí)驗(yàn)的入壺藥物。去除上輸液管針頭(即滴斗上方瓶塞穿刺針)，連接充滿0.9%氯化鈉溶液的60 ml注射器并安裝到注射泵上;去除輸液器的過濾網(wǎng)和頭皮針，連接2 cm長透明玻璃管，將玻璃管水平安放在紫外可見光光度儀感光探頭處，監(jiān)測管內(nèi)液體吸光度。調(diào)整注射泵的速度分別為90 ml/h、180 ml/h、360 ml/h;輸液器滴斗內(nèi)液體量(簡稱壺內(nèi)液量)分別為 2 ml、3 ml、4 ml;入壺藥量分別為 1 ml、2 ml，用一次性使用注射器抽吸藥物后將藥液從輸液器滴斗上的側(cè)孔注入并混勻。實(shí)驗(yàn)開始后連續(xù)測量輸出液的吸光度，測量間隔時(shí)間1 s。當(dāng)其中任何一個(gè)因素變化時(shí)，實(shí)驗(yàn)分別重復(fù)6次。得到的吸光度數(shù)據(jù)通過結(jié)晶龍膽紫溶液吸光度的標(biāo)準(zhǔn)曲線方程轉(zhuǎn)換成藥物濃度。

1.2.2 設(shè)定結(jié)晶龍膽紫飽和溶液的藥物濃度為100%，然后等比稀釋為50%、25%……0.097 656 25%的溶液，分別測量其吸光度，通過Excel表格的數(shù)據(jù)擬合功能，獲得結(jié)晶龍膽紫溶液吸光度的標(biāo)準(zhǔn)曲線方程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，方差齊的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析，方差不齊的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，輸液速度、壺內(nèi)液量、入壺藥量對(duì)輸出液藥物濃度峰值的影響采用析因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)晶龍膽紫溶液吸光度標(biāo)準(zhǔn)曲線方程 y=117.91x3-8.4673x2+1.5745x-0.0006(R2=0.999)，其中x是吸光度，y是藥物濃度。

2.2 入壺后輸出液藥物濃度呈快速升高達(dá)峰值后緩慢下降的變化趨勢 重要節(jié)點(diǎn):(1)輸出液中開始檢測到入壺藥物暫且稱為起峰點(diǎn)，所對(duì)應(yīng)的輸出液體量稱為起峰點(diǎn)輸出量;(2)輸出液藥物濃度達(dá)到最大(峰值濃度)時(shí)的點(diǎn)稱為峰點(diǎn)，所對(duì)應(yīng)的輸出液體量稱為達(dá)峰點(diǎn)輸出量;(3)當(dāng)所入壺藥物全部排出輸液器后，輸出液檢測不到入壺藥物，該點(diǎn)稱為達(dá)基點(diǎn)，所對(duì)應(yīng)的輸出液體量稱為達(dá)基點(diǎn)輸出量。見圖1。

圖1 輸出液藥物濃度—輸出液體量曲線

2.3 不同入壺藥量對(duì)起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量和達(dá)基點(diǎn)輸出量的影響 以輸液速度90 ml/h，壺內(nèi)液體量2 ml為例，分別入壺1 ml和2 ml藥物，起峰點(diǎn)輸出量和達(dá)峰點(diǎn)輸出量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);達(dá)基點(diǎn)輸出液量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同入壺藥量與輸出液量的關(guān)系ml，±s

表1 不同入壺藥量與輸出液量的關(guān)系ml，±s

入壺藥量(ml) 1 ml 2 ml t值 P值起峰點(diǎn)輸出量7.14±0.11 6.98±0.36 0.04 0.65達(dá)峰點(diǎn)輸出量 9.57±0.42 9.79±2.42 -0.17 0.156達(dá)基點(diǎn)輸出量37.17±2.67 41.71±1.44 -2.91 0.016

2.4 不同壺內(nèi)液體量對(duì)起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量、達(dá)基點(diǎn)輸出量的影響 以輸液速度為180 ml/h，入壺 2 ml藥物為例，壺內(nèi)液體量分別為 2 ml、3 ml、4 ml，起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量、達(dá)基點(diǎn)輸出量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 不同壺內(nèi)液量與輸出液量關(guān)系ml，±s

表2 不同壺內(nèi)液量與輸出液量關(guān)系ml，±s

壺內(nèi)液量 2 ml 3 ml 4 ml F值 P值起峰點(diǎn)輸出量7.02±0.05 7.06±0.10 6.99±0.21 0.03 0.340達(dá)峰點(diǎn)輸出量 9.34±1.34 9.54±2.20 9.25±0.10 0.09 0.201達(dá)基點(diǎn)輸出量45.17±1.11 47±1.17 46.58±1.44 3.61 0.053

2.5 不同輸液速度對(duì)起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量、達(dá)基點(diǎn)輸出量的影響 以壺內(nèi)液體量3 ml，入壺1 ml藥物為例，輸液速度分別為 90 ml/h、180 ml/h、360 ml/h，起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量、達(dá)基點(diǎn)輸出量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同輸液速度與輸出液量關(guān)系ml，±s

表3 不同輸液速度與輸出液量關(guān)系ml，±s

時(shí)間 輸液速度(ml/h)90 180 360 F值 P值起峰點(diǎn)輸出量7.10±0.11 7.05±0.36 6.88±0.65 0.10 0.324達(dá)峰點(diǎn)輸出量 9.21±2.42 9.13±2.85 9.50±1.00 3.36 0.191達(dá)基點(diǎn)輸出量40.58±1.08 41.67±1.06 39.83±1.5 4.99 0.218

2.6 不同狀態(tài)下輸出量 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，起峰點(diǎn)輸出量為(7.06±0.15)ml，達(dá)峰點(diǎn)輸出量為(9.45±0.55)ml;不同入壺藥量達(dá)基點(diǎn)輸出量分別為:入壺1 ml時(shí)(39.66 ±2.39)ml，入壺2ml時(shí)(44.77 ±2.34)ml。

3 討論

由于入壺給藥簡便、省時(shí)、易操作且操作過程中潛在污染機(jī)會(huì)和空氣進(jìn)入輸液管的機(jī)率均較靜脈注射低［3，4］，因此目前臨床上通過入壺給藥非常普遍，尤其在給予較小容積的藥物或藥物說明書上標(biāo)明可以將藥物稀釋后通過靜脈注射給藥時(shí)常常以入壺給藥代替靜脈注射。一項(xiàng)對(duì)310名臨床護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查顯示:有82.55%(246名)的受調(diào)查者曾經(jīng)以“入壺”方式代替了“靜脈注射”［1］，另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)成人經(jīng)入壺給藥的比例也高達(dá)靜脈給藥的8.50%［2］。盡管入壺給藥有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是入壺給藥帶來的不良反應(yīng)報(bào)告也很常見。閆素英等［5］曾觀察13例通過茂菲氏滴管給施他寧注射液的患者，其中6例患者在給藥250 g后出現(xiàn)了不同程度的頭暈、惡心、心率增快、面色潮紅;將同等劑量的施他寧用50 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后在5～10 min內(nèi)給另外7例患者靜脈滴注則無1例出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。一些臨床工作者認(rèn)為把藥物注入輸液器滴斗即對(duì)藥物進(jìn)行了必要的稀釋過程，并不清楚藥物什么時(shí)間開始進(jìn)入體內(nèi)、什么時(shí)間藥物濃度達(dá)到峰值、何時(shí)藥物完全進(jìn)入體內(nèi)，也不清楚藥物完全進(jìn)入體內(nèi)需要多少溶媒(即達(dá)基點(diǎn)輸出量)。操作者往往根據(jù)肉眼觀察藥液顏色的變化判斷或憑經(jīng)驗(yàn)粗略估計(jì)通過入壺所給的藥物是否全部進(jìn)入了患者體內(nèi)，因此也就難以準(zhǔn)確觀察藥物反應(yīng)，有效控制用藥風(fēng)險(xiǎn)，患者得到的藥物劑量也就難以保障。如果通過入壺所給的藥物未能徹底輸出，當(dāng)連續(xù)輸入其他藥物時(shí)則增加了藥物之間相互反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。顯然，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)確定入壺操作的科學(xué)性和合理性，不符合循證醫(yī)學(xué)的根本原則。對(duì)入壺給藥的體外動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究正是為進(jìn)一步深入研究它的體內(nèi)動(dòng)力學(xué)做基礎(chǔ)，從而為入壺給藥提供科學(xué)依據(jù)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，不同的輸液速度、入壺藥量和壺內(nèi)液體量對(duì)起峰點(diǎn)輸出量、達(dá)峰點(diǎn)輸出量的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)所采用的輸液器下管容積為(8.00±0.50)ml，經(jīng)統(tǒng)計(jì)起峰點(diǎn)輸出量為(7.06±0.15)ml，較輸液器下管容積少約1 ml。究其原因是由于流體的粘滯作用，在圓管層流中過水?dāng)嗝娴牧魉俜植汲蕭佄锞€型，即越靠近管壁的地方液體流速越慢，而位于圓管中央的液體流速最快，因此當(dāng)藥物注入輸液器滴斗后，處于輸液管中央部分的入壺藥物并不等輸液器下管內(nèi)原有液體完全輸出便開始滴出，這一點(diǎn)即為起峰點(diǎn)，也就是入壺藥物最早進(jìn)入患者體內(nèi)的時(shí)間。起峰點(diǎn)之后，輸出液的藥物濃度快速升高，并很快達(dá)到濃度峰值，該點(diǎn)對(duì)應(yīng)的達(dá)峰點(diǎn)輸出量為(9.45±0.55)ml，其中包括起峰點(diǎn)輸出量和藥物濃度上升期輸出量，上升期輸出量約為(2.55±0.47)ml。顯然上升期輸出量在達(dá)峰輸出量中所占比例較小。恰恰因?yàn)樯仙谳敵隽亢苌?，這意味著如果輸液速度較快，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)較多的藥物進(jìn)入患者體內(nèi)，因此這是觀察藥物反應(yīng)的關(guān)鍵階段，尤其是觀察藥物過敏反應(yīng)、患者對(duì)藥物峰值濃度的適應(yīng)程度，并且對(duì)控制藥物濃度達(dá)峰時(shí)間很重要。確定了起峰點(diǎn)輸出量和達(dá)峰點(diǎn)輸出量，我們通過測定輸液速度就很容易計(jì)算出藥物開始進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間和藥物濃度達(dá)到峰值的時(shí)間。如果用公式表示，藥物開始進(jìn)入體內(nèi)的時(shí)間為T起=起峰點(diǎn)輸出量/輸液速度;藥物濃度達(dá)到峰值的時(shí)間T峰=達(dá)峰點(diǎn)輸出量/輸液速度。

通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，達(dá)基點(diǎn)輸出量不似起峰點(diǎn)輸出量和達(dá)峰點(diǎn)輸出量相對(duì)固定，它明顯受到入壺藥物量影響，而與壺內(nèi)液體量及輸液速度關(guān)系不明顯。經(jīng)測定，入壺1 ml藥物時(shí)的達(dá)基點(diǎn)輸出量為(39.66±2.39)ml，而入壺藥物為2 ml時(shí)達(dá)基點(diǎn)輸出量則增加到(44.77±2.34)ml，可見隨著入壺藥量增加，達(dá)基點(diǎn)輸出量增加，即所需的沖管液增多。提示我們?cè)诮o某些心臟病、腎臟病等需要嚴(yán)格限制液體入量的患者用藥時(shí)，通過靜脈注射給藥應(yīng)該是更適宜的給藥方式。同樣，我們可以根據(jù)入壺藥量和輸液速度很容易計(jì)算出藥物入壺后，藥物完全進(jìn)入體內(nèi)所需的時(shí)間，即T基=達(dá)基點(diǎn)輸出量/輸液速度，這個(gè)時(shí)間才是真正意義上的給藥完成時(shí)間，醫(yī)療文書上的給藥時(shí)間應(yīng)該以此時(shí)間為宜。這樣更方便臨床觀察藥物反應(yīng)，尤其在搶救患者時(shí)更有助于醫(yī)生判斷藥效，確定用藥方案。

需要說明的是，燕敬菊等［6］研究發(fā)現(xiàn)，隨著入壺藥量的增加，藥物的峰值濃度也增加;當(dāng)向輸液器滴斗內(nèi)加入12 ml的藥物時(shí)，輸出的藥物濃度即近似原藥液，這也就失去了通過輸液器滴斗稀釋藥物的意義。顯然這樣的稀釋過程與藥物的稀釋要求不相符，因此提醒廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者:對(duì)于需要將藥液稀釋后方可注射的藥物如:毒毛花甙K、氨茶堿等則不適于入壺給藥，以防發(fā)生嚴(yán)重不良后果甚至引起醫(yī)療糾紛。

目前臨床入壺藥物一般以1 ml、2 ml劑量為主，因此本實(shí)驗(yàn)設(shè)定的入壺藥量分別為1 ml和2 ml。因?yàn)檩斠浩鞯螇貎?nèi)容積可以達(dá)到10 ml，為了便于觀察滴速，壺內(nèi)液體平面一般控制在2/3水平以下，因此在設(shè)定壺內(nèi)液量和入壺藥量時(shí)兩者的最大量分別為4 ml和2 ml，總和不超過6 ml。在輸液速度方面，綜合考慮臨床需要，將實(shí)驗(yàn)輸液速度設(shè)定為90 ml/h，180 ml/h和360 ml/h。本研究尚未對(duì)其他劑量的入壺藥物進(jìn)行觀察，因此不能得出入壺藥量與達(dá)基點(diǎn)輸出量之間的函數(shù)關(guān)系，這還有待進(jìn)一步的研究。

1 李則賓，李素娟，張力，等.對(duì)臨床護(hù)理人員“入壺”給藥認(rèn)識(shí)及使用情況的調(diào)查.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20:3175.

2 董亞琳，張秋霞，董衛(wèi)華，等.急診處方基本指標(biāo)與藥物應(yīng)用分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，23:422-423.

3 狄成英.不分離頭皮針的靜脈推注法.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20:71.

4 連蓮淑，張寶羨，曾麗麗.莫菲氏滴管注入替代靜脈推注給藥法的應(yīng)用體會(huì).福建醫(yī)藥雜志，2005，27:163-164.

5 閆素英，魯榮江，張影.MATLAB用于護(hù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)處理-茂菲氏滴管給藥的反應(yīng).醫(yī)療設(shè)備信息，2001，16:25-26.

6 燕敬菊，楊國玉.由莫菲氏滴管加入靜滴藥物的相關(guān)問題研究.齊魯護(hù)理雜志，2001，7:81-82.