食管狹窄患者行內鏡下逆行胰膽管造影術的護理

謝　萍, 王　靜

(江蘇省蘇北人民醫院 肝膽胰中心, 江蘇 揚州, 225001)

食管狹窄患者行內鏡下逆行胰膽管造影術的護理

謝萍, 王靜

(江蘇省蘇北人民醫院 肝膽胰中心, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的總結20例食管狹窄患者行ERCP術的護理經驗。方法對20例食管狹窄行ERCP術的患者進行充分的術前評估，完善術前各項準備，加強術中配合，術后密切觀察病情變化，及早發現和正確處理術后并發癥。結果20例食管狹窄患者中，2例因食管狹窄程度較重，無法擴張到相應進鏡要求而放棄行ERCP術，18例均成功實施ERCP術并痊愈出院。ERCP手術成功率100%, 其中有7例行取石術, 6例行金屬支架置入術, 4例行塑料支架置入術；發生乳頭切開處滲血1例，吻合口出血1例，吻合口炎1例，急性胰腺炎2例，急性膽管炎1例，未發生穿孔、死亡等嚴重并發癥。結論食管狹窄患者行ERCP術是安全有效的，充分做好術前病情評估和準備工作是手術成功的前提條件，術后密切的病情觀察和精心的護理是預防和減少術后并發癥發生的重要保證。

關鍵詞:食管狹窄; ERCP術; 護理

經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是在消化道內鏡技術基礎上進一步發展起來的膽胰系統直接造影的一種方法。雖在臨床廣泛開展，但ERCP術及其相關操作卻是內鏡操作中技術要求最高且風險最大的操作，尤其對于食管狹窄患者，因其手術難度及術后并發出血、穿孔及感染等嚴重并發癥，阻礙了對其手術的開展，以往被列為ERCP術的禁忌癥。本膽胰中心2008年12月—2013年12月對20例食管狹窄患者行ERCP術，18例成功實施并痊愈出院，現將護理體會總結報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

20例患者中，男12例，女8例，年齡45～81歲，平均(65.2±9.8)歲，術前經B超、CT、MRCP及臨床表現擬診為膽總管結石6例，食管癌術后轉移致梗阻性黃疸10例，膽管下段占位2例，胰腺癌2例，全部病例均經內鏡檢查證實為食管狹窄，狹窄內徑0.6～0.9 cm。其中食管癌術后吻合口狹窄7例，賁門癌術后吻合口狹窄2例，食管癌復發食管狹窄3例，食管癌放療后狹窄8例。狹窄判斷的標準：按Stooler分級法進行判斷。0級，能正常進食; 1級，能進軟食; 2級，能進半流質飲食; 3級，能進流質飲食; 4級，進流質飲食困難。本組病例中, 2級食管狹窄10例, 3級食管狹窄8例，4級食管狹窄2例。

1.2　方法

全部病例先在局麻下行食管狹窄擴張治療術。胃鏡為日本Olympus GF-XQ240，擴張器為國產Savary Gilliard探條擴張器，導絲為帶彈簧頭的引導鋼絲。患者取左側臥位，進鏡將胃鏡置于食道吻合口上方，經內鏡活檢孔送入導絲至吻合口遠端10～15 cm并固定，退出胃鏡、保留鋼絲，根據吻合口的狹窄程度，按照直徑由小到大(探條擴張器有7個型號，直徑分別為3、5、7、11、12.8、14、15 mm, 長90 cm)依次置入探條擴張器進行擴張，每次探條擴張器在狹窄處留置30 s，以直徑12.8 mm探條能通過狹窄處為標準，擴張結束后，將探條和導絲一起拔出；再次胃鏡進鏡觀察狹窄擴張后吻合口通暢和出血情況。確認成功擴張狹窄口后，實施ERCP術。手術所用十二指腸鏡為Olympus JF240、TJF260，所有患者變左側臥位為左側俯臥位、頭偏向右側(即俯臥位右肩墊高，頭偏向右側)。按ERCP術操作常規進鏡并根據病情行相應支架置入術或乳頭肌切開取石術。術中持續監測患者呼吸、心率及血氧飽和度。所有患者ERCP術后3 h、12 h檢測血淀粉酶，術后24 h查血常規。

2結果

20例食管擴張患者，有2例因食管狹窄程度較重，無法擴張到相應的進鏡要求而放棄施行ERCP術，其余18例均成功施行食管擴張和ERCP術。其中1例食管擴張治療后因局部出血較多，行內鏡止血治療后，擇期實施ERCP術成功，其余17例均同期實施ERCP術成功，有7例行取石術，有6例行金屬支架置入術, 4例行塑料支架置入術, ERCP手術成功率為100%。術后并發癥中, 2例并發消化道出血，經胃鏡證實，1例為吻合口出血, 1例為乳頭切開處滲血，在內鏡下予0.8%去甲腎上腺素局部噴灑、乳頭處1∶10 000腎上腺素5 mL乳頭注射治療，同時給予靜脈止血劑、輸血、制酸、補液治療，均成功止血。1例并發吻合口炎，2例并發急性胰腺炎，1例并發急性膽管炎，所有患者經嚴密的病情觀察和積極的對癥處理后，均痊愈出院。

3護理

3.1　做好充分的術前評估，完善術前各項準備，加強術中配合

本組20例行ERCP的患者均合并不同程度的食管狹窄，除做好常規的術前準備外，全部患者術前必須行胃鏡檢查，作為責任護士應了解患者疾病史、腫瘤類型、手術方式，正確評估吻合口狹窄的部位、程度以及是否伴有食管氣管瘺，這對擴張器的選擇和擴張治療操作的成功至關重要。本組有2例重度食管狹窄患者因狹窄程度較重無法擴張到相應的進鏡要求而放棄行ERCP術，有1例食管狹窄患者在食管擴張過程中因食管狹窄程度重而發生難以避免的狹窄處撕裂出血，雖成功擴張食管，但出現出血，經內鏡止血成功，考慮繼續操作可能加重出血，待患者病情穩定、出血停止后擇期行ERCP術成功。護理體會: ① 術前有效評估狹窄程度及部位對規避狹窄處出血至關重要，所以術前要詳細了解患者病情，嚴格掌握食管擴張術的禁忌癥，主要包括狹窄部位過高、重度狹窄、病變壞死組織過多易并發穿孔者、潰瘍型食管癌患者等。胃鏡檢查作為術前常規檢查項目，責任護士應積極配合，講解相關注意事項，追蹤檢查結果，有異常情況需及時與管床醫生聯系，確保手術的安全性; ② 根據吻合口不同的狹窄程度，選擇不同的食管擴張方法。對食管狹窄在0.8 cm以上的輕度患者，使用“旋轉內鏡法”擴張食管狹窄處，進鏡時動作輕柔，邊進鏡邊觀察；對中度食管狹窄患者，護士應配合醫生備好不同直徑的探條擴張器，型號選擇范圍為11.8～12.8 mm, 擴張時間為30 s; 對重度食管狹窄患者，在非緊急手術或指征不明確時，可考慮暫不行ERCP術，先分階段行食管擴張術，然后根據病情，在食管狹窄擴張至相應內鏡進鏡要求后擇期行ERCP術。本組病例因嚴格的適應證把握及充分的術前準備，食管擴張成功率為90%。

3.2　密切觀察病情變化，及早發現和正確處理術后并發癥

3.2.1消化道出血：術畢回室后按全麻術后護理常規給予心電監護，嚴密監測患者生命體征，觀察其是否有惡心、嘔吐，觀察口腔唾液及大便顏色，了解有無出血的發，觀察出血的量、顏色及性質，正確判斷出血部位，及時報告醫生，協助處理并做好護理記錄。本組1例膽道惡性梗阻行食管狹窄擴張術+內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+乳頭括約肌切開術(EST)+膽管內金屬支架置入術(EMBD)的患者于術后第3小時，責任護士在巡視病房時發現患者頻繁惡心、間斷嘔吐血性黏液，測生命體征平穩，匯報醫生，初步考慮食管擴張后黏膜損傷致局部充血水腫、糜爛和出血，密切觀察病情，遵醫囑予禁食、禁飲，口服去甲腎上腺素，靜脈輸注止血劑。術后第1天患者解暗紅色血便1次，量100 g, 血紅蛋白89 g/L, 心率為120次/min，血壓90/50 mmHg，立即匯報醫生，給予靜脈止血劑和補液治療，并在內鏡直視下成功止血。1周后痊愈出院。分析其出血原因: ① 術后反流性食管炎、頻繁劇烈的惡心嘔吐是食管出血的誘發因素; ② ERCP治療后腫瘤組織發生壞死脫落、糜爛出血; ③ 腫瘤組織的浸潤，使局部血供比較豐富，黏膜組織脆弱，一旦受到摩擦和刺激，易發生出血。護理體會: ① 對術后頻繁惡心嘔吐者，應及時匯報醫生給予解痙、止吐、鎮靜類藥物，防止因劇烈嘔吐導致賁門黏膜撕裂出血或食管局部黏膜損傷加重出血; ② 術后進食時間應推遲至術后48 h, 進食時少量多餐，細嚼慢咽，避免粗糙、質硬、辛辣刺激性食物，以免誘發出血[1-3]。1周內進軟食; ③ 對合并中度及以上食管狹窄的患者術后盡量避免放置鼻膽引流管，避免鼻膽管的摩擦誘發或加重出血。

本組1例食管癌術后合并膽總管結石行食管狹窄擴張術+內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+乳頭括約肌切開(EST)+取石術的患者術后第6小時出現惡心、嘔吐，嘔吐物為血性液體，立即匯報醫生，予止吐、止血、制酸等對癥處理，持續心電監護，術后第8小時患者解黑便1次，量150 g，立即匯報醫生，即刻進ERCP室行內鏡下止血治療，術中見乳頭切開處有滲血和小的出血點。十二指腸乳頭括約肌切開后出血的發生率是0.76%～2.0%[4]，分析其出血原因: ① 梗阻性黃疸時，患者凝血機制的障礙; ② 切速的失控，切緣凝固的不足是出血的直接原因; ③ 術中未觀察到極小的出血點，止血不徹底; ④ 部分患者可能存在解剖異常的十二指腸后動脈，乳頭切開時極易切斷此動脈。此類出血往往在患者出現嘔血、黑便等明顯癥狀后才被發現[5]。因此對責任護士來說，正確判斷術后出血部位、準確分析出血原因、動態觀察出血進展是至關重要的。護理體會: ① 術后24～72 h，高度重視發生消化道出血的可能，密切觀察生命體征及腹部體征的變化，重視患者主訴，注意惡心、嘔吐情況，尤其是大便的顏色、量、性狀、次數等，不能被患者一般情況良好所蒙蔽，責任護士應做到早期發現、密切監控、早期治療。重點患者重點觀察并班班交接; ② 對術前凝血功能障礙的患者應根據凝血異常原因，盡可能糾正異常的凝血功能，凝血酶原時間在15 s以上，慎重選擇EST術，如必須行EST術時可在EST術后于括約肌切口位置注射去甲腎上腺素預防出血。

3.2.2急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP術后最常見、最嚴重的并發癥[6]。國內文獻報道ERCP術后胰腺炎發生率為0.7%～4.0%[7], 國外文獻報道ERCP術后胰腺炎發生率約3.5% (1.6%～15.7%)[8], 其中Andriull等[9]研究的16 855例中，ERCP術后急性胰腺炎發生率為3.47%, 本組病例急性胰腺炎發生率為5.0%, 與文獻報道基本一致。分析其原因可能與反復插管致乳頭水腫、胰管多次注射、造影劑的局部應用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈及膽管不擴張有關。本組患者2例發生急性胰腺炎，其中1例為高淀粉酶血癥，經積極治療和護理后痊愈出院。護理體會: ① 術后48 h內重視患者主訴，密切觀察患者血尿淀粉酶情況和腹部體征，分別于術后3 h、12 h抽血查血淀粉酶，觀察時尤其要注意觀察腹痛性質、范圍、持續時間、嘔吐后腹痛有無緩解及腹部體征的變化。如患者出現持續高熱伴嘔吐、腹痛劇烈、腹脹明顯，提示病情惡化，應立即匯報醫生予以對癥處理; ② 單獨一路靜脈通路予生長抑素6 mg+0.9%生理鹽水50 mL用推注泵以2.1 mL/h持續靜脈泵入，以抑制胰腺的外分泌，同時注意觀察藥物輸注速度及有無藥液的外滲，注意觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應，長時間使用注意觀察有無靜脈炎的發生; ③ 做好健康宣教，告知患者術后早期應臥床休息，禁食、禁飲[10], 囑患者待血尿淀粉酶及血常規恢復正常后方可進食，從無脂流質(米湯、藕粉等)開始，逐步過渡至低脂半流質，再慢慢加量至低脂、易消化軟食。

3.2.3急性膽管炎：急性膽管炎是梗阻性黃疸患者行ERCP術后常見的嚴重并發癥之一[11], ERCP術后膽管炎發生率為0.9%～1.7%[12]。分析其原因主要是由于器械器械消毒不嚴，向導管內注入過量的造影劑，并存在膽道引流不暢因素，如膽管下端狹窄、膽管結石或碎石未全部取凈，引起膽道內壓上升所致[13]。急性膽管炎的主要臨床表現為術后12 h內上腹部疼痛、高熱、黃疸加重、膽囊腫大等。本組1例患者術后8 h出現上腹部疼痛，畏寒，體溫39.1 ℃，血培養結果陽性，確診為膽管炎，遵醫囑予消炎、制酸、解痙治療后痊愈出院。

3.2.4吻合口炎：與術中十二指腸鏡反復摩擦食管黏膜以及食管擴張后黏膜高度充血水腫有關。本組1例食管癌術后吻合口狹窄患者行ERCP術后第3天主訴吞咽困難，自覺胸骨后疼痛、呈胸燒灼感，遂行胃鏡檢查發現吻合口紅腫，并有少許膿性分泌物，確診為吻合口炎，指導患者進食流質，遵醫囑予消炎、制酸治療后痊愈出院。

3.2.5穿孔：穿孔是ERCP術后最嚴重的并發癥[14], 其發生可因內鏡下擴張損傷食管、切開乳頭過大、柱狀大氣囊擴張導致乳頭周圍穿孔以及取石過程導致的膽總管、十二指腸乳頭周圍腸壁穿孔等。根據穿孔發生部位的不同，包括食管穿孔、腹膜后穿孔及腹腔內穿孔，臨床可表現為胸骨后疼痛、皮下氣腫、縱膈氣腫、呼吸困難、發熱、腹膜刺激征等。護理人員應密切觀察疼痛的部位、性質、持續時間及伴隨癥狀，發生異常，及時匯報醫生。本組患者無1例發生穿孔。

4小結

ERCP是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術[15]，但合并有食管狹窄的患者行ERCP術時，手術難度大、風險大，且術后易發生出血、穿孔、感染等嚴重并發癥，一直是內鏡醫生的相對“禁區”，本組病例的研究結果顯示，對食管狹窄患者行ERCP術是安全有效的。本組20例患者的成功護理結果表明，充分的術前評估和準備是是手術成功的前提條件，責任護士應積極配合進行胃鏡檢查，了解患者病史、腫瘤類型、手術方式，正確評估吻合口狹窄的部位、程度、形狀等，術后密切觀察生命體征和腹部體征，積極采取相應治療及實施正確的護理措施是預防和減少出血、穿孔及感染等并發癥發生的重要保證。

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Nursing experience of esophageal stenosis patients

undergoing ERCP surgery

XIE Ping, WANG Jing

(The207thWardofHepatopancreatobiliaryCenter,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the nursing experience of 20 esophageal stenosis patients underwent ERCP surgery. MethodsA total of 20 patients with esophageal stenosis underwent ERCP were included in the research. And sufficient preoperative assessments, improved the preoperative preparations, strengthened intraoperative cooperation, closely observation, postoperative changes, early detection and appropriate treatment of the postoperative complications were conducted to them. ResultsIn 20 patients with esophageal stricture, 2 cases gave up the ERCP operation due to severe esophageal stenosis, and 18 cases were successfully implemented the ERCP operation and discharged from hospital. The success rate of the ERCP operation was 100%, including lithotomy in 7 patients, bile duct metal stenting in 6 cases, bile duct plastic stenting in 4 cases. There were one case with nipple incision bleeding, one case with anastomotic bleeding, one case with anastomotic stomatitis, 2 cases with acute pncreatitis, and one case with acute cholangitis. There were no major complications including massive perforation and death. ConclusionIt is safe and effective for patients with esophageal stenosis undergoing ERCP surgery. Sufficient preoperative assessment and preparation are prerequisite for the success of operation, and postoperative close observation and careful nursing are important guarantee to prevent and reduce the occurrence of complications after operation.

KEYWORDS:esophageal stenosis; ERCP; nursing

通信作者:王靜, E-mail: xiaoliang714@126.com

收稿日期:2014-09-11

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)04-053-04DOI: 10.7619/jcmp.201504017