動態心電圖檢查在冠心病診斷中的應用

于洋，田俊萍，杜鳳和(首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050)

動態心電圖檢查在冠心病診斷中的應用

于洋，田俊萍，杜鳳和
(首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050)

摘要:目的探討動態心電圖(Holter)檢查對冠心病(CAD)的診斷價值。方法首都醫科大學附屬北京天壇醫院收治的疑診CAD患者164例，所有患者入院后均進行Holter檢查［ST段壓低、全程正常RR間期的標準差(SDNN)、全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過50ms的個數占總竇性心搏數的百分比(PNN50)］，并與CAG結果進行比較。結果Holter檢查中，ST段壓低共32例，其中真陽性25例，假陽性7例;無ST段壓低共132例，其中真陰性76例，假陰性56例。根據數據，ST段壓低診斷CAD的靈敏度為30.9%(25/81)、特異度為91.6%(76/ 83)、Youden指數為22.5%、陽性預測值為78.1%(25/32)、陰性預測值為57.6%(76/132)、Kappa值為0.226。3項指標中的任意2項指標為陽性時，診斷CAD的靈敏度為88.9%、特異度為62.7%、Youden指數為51.6%、陽性預測值為69.9%、陰性預測值為85.2%、Kappa值為0.514。3項指標中的3項指標為陽性時，診斷CAD的靈敏度為16.0%、特異度為100.0%、Youden指數為16.0%、陽性預測值為100.0%、陰性預測值為55.0%、Kappa值為0.162。結論Holter檢查在CAD診斷中具有一定的價值，應用ST段壓低聯合SDNN、PNN50指標后，Holter檢查診斷CAD與CAG診斷CAD的一致性增加。

關鍵詞:動態心電圖;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病; ST段壓低;心率變異性

冠心病(CAD)是當今社會的一種常見疾病，嚴重威脅人類健康。冠狀動脈造影(CAG)是公認的診斷CAD的金標準，但其是一項有創、昂貴的檢查，且對于設備及人員、技術的要求較高。相較之下，動態心電圖(Holter)檢查是一項無創、操作方便簡單、價格低廉的檢查，對于患者的限制較低，是臨床重要的工具之一。然而，Holter檢查在CAD診斷中的價值存在很大爭議。一些學者認為，Holter檢查中檢測到的ST段壓低與CAD中的心肌缺血有相關性，對于CAD及心肌缺血的篩查有積極的作用［1，2］。但另一些研究者發現，通過ST段的改變來診斷胸痛患者是否為CAD以及預測未來心血管事件的發生和死亡的價值是非常有限的［3］。本研究對164例疑診CAD患者實施了Holter檢查，并與CAG結果進行比較，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月～2015年2月首都醫科大學附屬北京天壇醫院收治的疑似CAD患者164例，男92例，女72例;年齡(63.1±9.3)歲; BMI(26.0±3.5)kg/m2;高血壓113例，糖尿病62例，吸煙76例，高膽固醇血癥123例。排除標準:①心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病等嚴重器質性心臟病;②預激綜合征、束支傳導阻滯、快速心律失常、左室高電壓等心電圖明顯異常;③電解質或藥物影響致心電圖ST段改變。

1.2 Holter檢查采用12導Holter記錄器及Impresario自動掃描算法分析系統與人工篩查相結合的方式。所有患者在Holter檢查期間保持日?；顒?，24 h后卸下記錄器，由專業人員進行回放，采用自動分析和人工修改的方式進行分析。有效分析信號及竇律時間≥18 h［4］。①ST段壓低診斷標準:以等位線為基線標準，ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mV，測量點為J點后80ms。心率＞120次/min時，測量點為J點后50ms。ST段壓低至少持續1min以上。兩次心肌缺血發作至少間隔1min。②心率變異性(HRV):本次研究選取2個時域指標進行分析，分別為SDNN和PNN50。a.SDNN:全程正常RR間期的標準差，正常值為(141±39)ms。一般以SDNN≥100ms為正常，＜100ms為中度減低，＜50ms為明顯減低。b.PNN50:全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過50ms的個數占總竇性心搏數的百分比，＜20%為明顯減低［5］。

1.3 CAG由北京天壇醫院心內科醫師完成造影操作，選擇性多體位投影，確保病變的可視性和準確性。造影結果由2名有經驗的醫師進行獨立診斷。診斷標準以血管狹窄≥50%為陽性，即存在CAD。1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。計數資料以百分比表示，應用χ2檢驗。并應用診斷試驗評價和一致性檢驗(Kappa)評價兩組數據符合度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

Holter檢查中，ST段壓低共32例，其中真陽性25例，假陽性7例;無ST段壓低共132例，真陰性76例，假陰性56例。根據數據，ST段壓低診斷CAD的靈敏度為30.9%(25/81)、特異度為91.6%(76/83)、Youden指數為22.5%、陽性預測值為78.1%(25/32)、陰性預測值為57.6%(76/132)、Kappa值為0.226。3項指標中的任意2項指標為陽性時，診斷CAD的靈敏度為88.9%、特異度為62.7%、Youden指數為51.6%、陽性預測值為69.9%、陰性預測值為85.2%、Kappa值為0.514。3項指標中的3項指標為陽性時，診斷CAD的靈敏度為16.0%、特異度為100.0%、Youden指數為16.0%、陽性預測值為100.0%、陰性預測值為55.0%、Kappa值為0.162。

3　討論

CAD是當今社會的一種常見疾病，美國心臟協會(AHA)根據2014年的統計數據計算，大約每43 s就會有一名新發美國心絞痛患者被發現［6］。由此可見，CAD仍然是威脅人們健康的主要疾病之一。而對于老年人來說，能夠早期診斷及治療對預后有重要意義。

CAG是目前公認的確診CAD的重要檢查手段，但在臨床的應用中，這項檢查需要較高的器械與專業人才以及昂貴的費用，因此一些地區的臨床應用較為困難。與CAG比較，Holter檢查價格較低，且不受時間、地點的限制，是診斷CAD的重要工具之一，具有臨床實用價值。但對于Holter檢查的靈敏度和特異度以往報道差異很大。Nair等［3］在應用ST段預測CAD的研究中發現，24 h Holter檢查的準確性僅為33%，靈敏度為19%，特異度為91%。但另一些研究者認為，Holter檢查在CAD診斷中的靈敏度為70%～85%，特異度為75%～85%。相差極大的結果可能與患者人群的選擇和樣本數量的大小、Holter儀器的差異與限制、選取的診斷指標不同以及對照組診斷CAD所選擇的檢查不同有關。

本研究中，除了公認的心肌缺血指標ST段壓低外，我們加入了2項HRV指標，即SDNN和PNN50。HRV是一項簡單且非侵入性的檢查，隨著更新的多導聯心電圖機的發展，很容易得到更有價值的HRV相關的數據，且其能夠反映交感神經和副交感神經的異常。許多研究提示，HRV是預測急性心肌梗死預后和死亡的獨立因素［7，8］。當心肌發生缺血甚至梗死時，HRV下降［9］。長期的心肌缺血會使副交感神經的張力降低，而在近年研究［10］中發現，時域指標的變化與副交感神經更加相關。SDNN、PNN50 與ST段的壓低反映了不同的病理機制，與之起到了互補的作用，從而提高了診斷的正確性。

但是本次研究仍有許多局限與不足。首先，目前尚沒有對于HRV的大樣本正常人群HRV分析研究，因此缺乏標準參數值。本次試驗所用范圍為一般公認的1996年歐美HRV專家委員會所提供的一組正常參考值。另一方面，在本研究中，當3項指標聯合時，其中2項異常時Kappa值達到最大，即與CAG診斷CAD的一致性最好，與單獨應用ST段壓低診斷CAD相比有著明顯的升高。但是，當3項指標均異常時，一致性反而下降。這可能是由于一些混雜因素所致。

交感神經與副交感神經容易受到很多因素的干擾，如年齡、性別、生理及心理因素、日?；顒訌姸取⑺幬锔蓴_、基礎疾病等［11］，這些因素同樣會影響HRV的指標。本次研究選取的患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥等既往病史均無差異性，排除了這些因素導致的干擾。但心理因素、日?；顒訌姸?、其他疾病干擾等因素并不能排除。因此，當3項指標聯合，即自主神經異常診斷所占比重更高時，其特異性升高，而靈敏度反而下降，影響了對于CAD的判斷。

總之，Holter檢查在CAD診斷中具有一定的價值，應用ST段壓低聯合SDNN、PNN50指標后，Holter檢查對CAD的診斷與CAG診斷CAD的一致性增加。

參考文獻:

［1］Gibson CM，Ciaglo LN，SouthardmC，et al.Diagnostic and prognostic value of ambulatory ECG(Holter)monitoring in patients with coronary heartdisease: a review［J］.J Thromb Thrombolysis，2007，23(2): 135-145.

［2］Stone PH.ST-segment analysis in ambulatory ECG(AECG or Holter)monitoring in patient with coronary arterydisease: clinical significance and analytic technique［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10(2): 263-278.

［3］Nair CK，Khan IA，EsterbrooksdJ，et al.Diagnostic and prognostic value of Holter-detected ST-segmentdeviation in unselected patients with chest pain referred for coronary angiography: a long-term follow-up analysis［J］.Chest，2001，120(3): 834-839.

［4］Tsuj IH，Venditti FJ Jr，Manders ES，et al.Reduced heart rate variability andmortality risk in an elderly cohort.The Framingham Heart Study［J］.Circulation，1994，90(2): 878-883.

［5］Heart rate variability.Standards ofmeasurement，physiological interpretation，and clinical use.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology［J］.Eur Heart J，1996，17(3): 354-381.

［6］Mozaffariand，Benjamin EJ，Go AS，et al.Heartdisease and stroke statistics--2015 update: a report from the American Heart Association ［J］.Circulation，2015，131(4):29-322.

［7］Maestri R，Raczak G，Danilowicz-Szymanowicz L，et al.Reliability of heart rate variabilitymeasurements in patients with a history ofmyocardial infarction［J］.Clin Sci(Lond)，2009，118(3): 195-201.

［8］Bluzaite I，Brazdzionyte J，Zaliunas R，et al.QTdispersion and heart rate variability in suddendeath risk stratification in patients with ischemic heartdisease［J］.Medicina(Kaunas)，2006，42(6): 450-454.

［9］Liew R，Chiam PT.Risk stratification for sudden cardiacdeath after acutemyocardial infarction［J］.Ann Acadmed Singapore，2010，39(3): 237-246.

［10］Oliveira NL，Ribeiro F，Alves AJ，et al.Heart rate variability inmyocardial infarction patients: effects of exercise training［J］.Rev Port Cardiol，2013，32(9): 687-700.

［11］Kranjec J，Begus S，Gersak G，et al.Non-contact heart rate and heart rate variabilitymeasurements: a review［J］.Biomed Signal Process Control，2014，(13): 102-112.

收稿日期:( 2015-04-17)

基金項目:北京市保健科研課題項目資助(13-06)。

文章編號:1002-266X(2015)35-0078-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R54

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.030