瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術中卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法的應用

劉媛

(山東大學齊魯醫院，濟南 250012)

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瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術中卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法的應用

劉媛

(山東大學齊魯醫院，濟南 250012)

摘要：目的觀察卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法在瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術中的應用效果。方法瘢痕子宮完全性前置胎盤患者145例，術中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法(觀察組)32例，采用常規縫合止血法(對照組)113例。比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間。結果觀察組、對照組手術時間分別為(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，術中出血量分別為(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院時間分別為(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，兩組手術時間、術中出血量比較，P均<0.01。結論 卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法應用于瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術可以明顯減少術中出血，縮短手術時間。

關鍵詞：止血；卵圓鉗阻斷；分步縫合；瘢痕子宮；完全性前置胎盤

前置胎盤分為完全性、部分性、邊緣性前置胎盤，其中完全性前置胎盤是危險的產科并發癥，手術終止妊娠是惟一選擇。隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮妊娠逐漸增加，而且瘢痕子宮合并前置胎盤的發病率也不斷增加。瘢痕子宮合并前置胎盤患者的胎盤位于子宮下段，瘢痕處肌層收縮差，有時又伴有部分胎盤植入，所以手術常導致嚴重的出血。目前臨床有多種手術方式來減少術中出血，包括B-Lynch縫合、子宮下段束縛止血帶等[1～4]。本研究在瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法，效果滿意，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組病例為2012年1月～2015年8月齊魯醫院收治的瘢痕子宮完全性前置胎盤患者145例。入組標準：晚期妊娠，擇期接受剖宮產術，所有患者均在手術中探查明確診斷為完全性前置胎盤，且至少有一次子宮下段剖宮產術史。排除因產前出血等原因行急診手術者，合并血液系統疾病或凝血功能異常者。患者年齡25～38歲，孕齡34～37周，均有1～2次剖宮產手術史。采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法(觀察組)32例，年齡(32.17±5.96)歲，孕齡(35.08±1.85)周。采用常規縫合止血法(對照組)113例，年齡(31.85±6.31)歲，孕齡(34.95±2.13)周。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法方法所有剖宮產術均由熟練醫師操作。觀察組術中采用卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法。①卵圓鉗阻斷止血：胎兒娩出后，立即將子宮娩出腹腔，助手將子宮體拉向自己一側，暴露術者一側闊韌帶及子宮下段，術者將輸卵管及卵巢提起，避免被鉗夾影響血供，將彎頭卵圓鉗自子宮切口水平開始，在子宮側邊，向子宮下段方向，與身體中線呈45°夾持，鉗夾部分包括子宮下段及部分宮頸，膀胱被鉗夾在內。術者然后將子宮拉向自己，助手同樣將彎頭卵圓鉗鉗夾對側，兩把卵圓鉗末端緊靠。②四步縫合止血法：卵圓鉗鉗夾完成后，立即娩出胎盤，同時子宮肌注縮宮素。胎盤娩出后，立即將宮體前傾，暴露子宮后壁，使用腸板墊腸管，自子宮下段主韌帶附著水平開始，使用無創圓針、1號可吸收腸線，自下向上行行多個8字縫合，縫合盡量深入肌層，隨時自切口處觀察宮內后壁出血部位，再進行定點縫合。后壁縫合完畢，暴露子宮前壁下段，以3～4把艾利斯鉗夾持切口下緣子宮肌層，鈍性下推膀胱，如粘連緊密則進行鈍銳結合分離，下推膀胱直至陰道上段，兩側到達闊韌帶前葉子宮切口外側，分離時一側一側按順序進行，分離時助手將卵圓鉗在原位略松馳，夠操作范圍即可，下推膀胱后立即夾緊卵圓鉗。下推膀胱完成后，將卵圓鉗由與中線45°向盆壁方向旋轉，改為與身體中線平行，即夾持子宮下段邊緣。術者將左手伸入子宮下段，中食指探查宮頸，上拉前壁子宮下段，自下向上在前壁行數個8字縫合。之后松馳并取下一側卵圓鉗，于切口外側緣下方1 cm處平行于切口方向縫合1針，然后在子宮切口側角處行8字縫合，對側同樣縫合。松馳雙側卵圓鉗，然后根據具體情況決定是否需要補充縫合。對于切口上緣子宮前壁出血患者，進行貫穿子宮前壁全層四方縫合，可以進行1～2個四方縫合。縫合后處理觀察子宮出血情況，如果出血停止，可以常規縫合子宮切口。對照組止血方法為止血帶壓迫止血法，縫合方法采用8字縫合、環形縫合、B-Lynch縫合等。

1.3觀察方法比較兩組手術時間、術中出血量及住院時間。觀察術后陰道流血情況，記錄術后2 h累計出血量，了解術后恢復情況。于術后第42天常規檢查，超聲觀察子宮復舊情況，記錄惡露持續時間，月經恢復時間及狀況。

2結果

觀察組、對照組手術時間分別為(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，術中出血量分別為(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院時間分別為(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，兩組手術時間、術中出血量比較，P均<0.01。觀察組術后2 h陰道出血量為10～50 mL，之后均未出現活躍陰道出血，患者恢復良好，無手術并發癥。觀察組血性惡露在術后42天內消失，超聲顯示子宮恢復正常。觀察組28例產后復經。

3討論

隨著剖宮產率的增加，全球前置胎盤的發病率在近10年從0.08%上升到0.3%[5]，瘢痕子宮合并前置胎盤導致的產后出血是目前威脅孕產婦生命的重要疾病。我們根據子宮的解剖特點，設計了術中提出子宮，雙把卵圓鉗以45°夾持子宮下段直至宮頸部位止血，然后娩出胎盤，之后采用后壁-前壁-側壁分步縫合方法進行手術。

目前，多位學者對前置胎盤手術的方式和技巧有不同的見解。目前主要的手術方式有子宮壓迫性縫合法，包括B-Lynch、Hayman、Cho縫合法[6～8]、Bakri球囊填塞、子宮三明治縫合法[9]。有研究[10]提出術前使用髂內動脈球囊阻斷方法減少出血，以避免由于嚴重產后出血導致的子宮切除。上述方法均是出血后的局部縫合止血方法，并未從手術整體對前置胎盤病例進行探討。而術前的球囊阻斷需要相應較高的手術硬件配備，基層醫院往往無法達到，而且術前的動脈阻斷可能導致胎兒和新生兒缺氧的發生。本研究是從止血開始對前置胎盤手術進行全面的條理化操作，技術難度小，對手術硬件配備無特殊要求，手術連貫，思路清晰，易于操作。

在前置胎盤手術中，有多種止血手術方式。最常用的是在子宮下段使用壓脈帶減少子宮出血。壓脈帶放置在子宮下段，主要阻斷子宮動脈上行支供血，但是子宮下段與宮頸交界部位常是瘢痕子宮合并前置胎盤出血的主要部位，有時表現為手術野出血不多，但陰道出血洶涌，出血部位即位于宮頸內口水平。由于解剖學因素，單純壓脈帶無法放置到如此低的位置，因此對于低位子宮出血，壓脈帶止血效果不佳。卵圓鉗鉗夾方法，是將卵圓鉗自切口位置向下鉗夾，直至子宮頸水平，側面可以阻斷子宮動脈上行及下行支血流，45°使用卵圓鉗，同時可以有效地鉗夾子宮下段至子宮頸部位，起到有效的止血作用。由于卵圓鉗鉗夾部位比較低，對于有盆腔粘連、尤其腸管粘連于子宮側壁后壁者，為避免損傷，不可使用卵圓鉗鉗夾。

卵圓鉗在鉗夾子宮下段后，子宮后壁可以在不需下推膀胱的情況下直接縫合，快速有效。后壁縫合完成后，將一側卵圓鉗稍松解，快速下推膀胱及部分闊韌帶前葉，然后立即重新鉗夾，暴露子宮前壁。由于膀胱下推至陰道上段水平，自下而上連續幾個8字縫合后，子宮下段可以充分縫合，會明顯減少子宮出血。然后松解一側卵圓鉗，暴露切口側緣，以食指觸摸子宮側壁，觸及子宮動脈上行支搏動后，于切口下1 cm平行切口縫合，結扎子宮動脈上行支。切口邊緣的8字縫合關閉了子宮側壁出血，整個縫合完成后，子宮下段四面均進行了縫合，活躍出血會迅速停止。而在操作最后才將兩把卵圓鉗完全松弛，縫合階段一直有卵圓鉗阻斷血流，出血少，手術視野清晰。

我們對年輕醫生在手術臺上進行培訓，多數醫生可以在手術中培訓1～2次后，掌握該術式，并可自行操作。該手術步驟簡潔，整個縫合過程僅需10 min左右。本研究結果顯示，觀察組較對照組手術時間短、術中出血量少，且觀察組患者術后恢復良好。可見，卵圓鉗阻斷并四步縫合止血法應用于瘢痕子宮完全性前置胎盤患者剖宮產術可以明顯減少術中出血，縮短手術時間。

參考文獻：

[1] Ghosh SB, Mala YM. Alternate sequential suture tightening: a novel technique for uncontrolled postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol Int, 2015,2015:145178.

[2] Xiao JP, Zhang B. Combination of B-lynch and modified Cho sutures for postpartum hemorrhage caused by low-lying placenta andplacenta accrete[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2011,38(3):274-275.

[3] Chaudhary P, Sharma S, Yadav R, et al. B-Lynch brace suture: an effective method of conservative surgical management for placenta increta[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2004,2(2):149-151.

[4] 中華醫學會婦產科分會產科組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產科雜志,2013,48(2)：148-150.

[5] Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis[J]. Am J Obstet Gynecol, 2005,192(5):1458-1461.

[6] Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol, 2002,99(3):502-506.

[7] Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol, 2000,96(1):129-131.

[8] Cheng YY, Hwang JI, Hung SW, et al. Angiographic embolization for emergent and prophylactic management of obstetric hemorrhage: a four-yearexperience[J]. J Chin Med Assoc, 2003,66(12):727-734.

[9] Nelson WL, O′Brien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and anintrauterine Bakri balloon[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007,196(5):e9-10.

[10] Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29(3):354-361.

收稿日期：(2015-09-20)

中圖分類號：R719.9

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.029