認(rèn)知行為療法對腦卒中后患者抑郁及自我管理行為的干預(yù)效果

韓會(huì)，周巖，張曉麗，汪鳳蘭，邵通，邢鳳梅

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063000)

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認(rèn)知行為療法對腦卒中后患者抑郁及自我管理行為的干預(yù)效果

韓會(huì)，周巖，張曉麗，汪鳳蘭，邵通，邢鳳梅

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063000)

摘要：目的觀察認(rèn)知行為療法對腦卒中后患者抑郁及其自我管理行為的干預(yù)效果。方法將116例腦卒中患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各58例。兩組患者均接受腦卒中的常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為療法，共3個(gè)月。干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用抑郁自評量表和自我管理行為量表分別對兩組患者進(jìn)行評估。結(jié)果干預(yù)組、對照組干預(yù)后抑郁自評量表評分分別為(46.86±8.73)、(50.53±10.09)分，自我管理行為量表中耐力鍛煉量表評分分別為(130.34±65.43)、(103.71±74.73)分，認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐量表評分分別為(1.65±0.87)、(1.35±0.75)分，與醫(yī)生的溝通量表評分分別為(2.14±0.74)、(1.84±0.85)分，兩組比較，P均<0.05。結(jié)論 認(rèn)知行為療法干預(yù)有助于緩解腦卒中患者的抑郁情緒，提高其自我管理行為水平。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法；腦卒中；腦卒中后抑郁；自我管理行為

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中最常見的并發(fā)癥，40%～70%的腦卒中患者并發(fā)PSD，同時(shí)PSD增加了1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。PSD會(huì)降低腦卒中患者參與日常活動(dòng)的積極性，長期不參與又會(huì)造成廢用綜合征等一系列后遺癥，進(jìn)而影響患者預(yù)后甚至威脅患者的生命安全[2]。腦卒中患者在度過急性危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定回歸家庭和社區(qū)后，仍需連續(xù)性的治療、康復(fù)和護(hù)理。但由于缺乏良好的自我管理，大多數(shù)腦卒中患者預(yù)后差、病情反復(fù)，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此，提高患者的居家自我管理能力顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法是一種社會(huì)心理學(xué)的治療方法，可以幫助患者使其成為自己的治療師，并且運(yùn)用自我管理的技巧有效地控制自己的行為[3]。本研究觀察了認(rèn)知行為療法對腦卒中后患者抑郁及其自我管理行為的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月～2014年8月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的116例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；首次發(fā)病；文化程度為小學(xué)及以上；病情不再進(jìn)展且生命體征穩(wěn)定；既往無精神病史者；患者及照顧者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識障礙、認(rèn)知障礙者；完全偏癱者；伴有其他嚴(yán)重疾病者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者根據(jù)住院號分組，尾數(shù)為偶數(shù)的為干預(yù)組，尾數(shù)為奇數(shù)的為對照組，每組各58例。干預(yù)組男23例、女35例，年齡(60.36±11.92)歲，文化程度為小學(xué)20例、初中22例、高中及中專11例、大專及以上5例，婚姻為已婚50例、離異8例，收入≤1 000元13例、>1 000～2 000元17例、>2 000～4 000元23例、>4 000元5例。對照組男26例、女32例，年齡(61.14±11.03)歲，文化程度為小學(xué)16例、初中26例、高中及中專10例、大專及以上6例，婚姻為已婚52例、離異6例，收入≤1 000元12例、>1 000～2 000元18例、>2 000～4 000元20例、>4 000元8例。兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和收入等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方法兩組均給予常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，由研究者進(jìn)行一對一干預(yù)。住院期間，每天1次，每次30 min；患者出院后定期家訪，每月4次，每次1 h。共干預(yù)3個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容：①認(rèn)知干預(yù)。通過理性分析和言語辯論改變患者的認(rèn)知過程，進(jìn)而糾正其負(fù)性情緒和不良行為。主要從心理診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段、再教育階段四個(gè)階段實(shí)施。②放松訓(xùn)練。通過口頭指導(dǎo)，讓患者舒適地躺在床上，雙手放于身體兩側(cè)，吸氣時(shí)讓患者慢慢握緊拳頭(大約5 s)，吐氣時(shí)再緩慢放松(大約15 s)，如此反復(fù)幾次，讓患者感覺到緊張與放松之間相互轉(zhuǎn)換的狀態(tài)，待患者掌握后，讓患者依次對臉部、頸部、前臂、上臂、肩部、胸部、腹部、大腿、小腿等部位肌肉分別進(jìn)行緊張-放松訓(xùn)練，每次重復(fù)訓(xùn)練30 min。③行為干預(yù)。與患者進(jìn)行溝通，了解其情緒、態(tài)度和對預(yù)后的見解，讓患者了解良好的行為可以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，使患者樹立康復(fù)的信心。在患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者肢體康復(fù)情況，鼓勵(lì)患者先在室內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，然后慢慢過渡到戶外有氧運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間、劑量和方法。鼓勵(lì)患者戒煙、戒酒，指導(dǎo)患者選擇高纖維素、低鹽、低膽固醇、低脂、清淡飲食。鼓勵(lì)患者家屬積極參與，給予患者生活上和精神上的支持與照顧，幫助患者形成健康的行為方式。

1.3評價(jià)方法干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后采用抑郁自評量表(SDS)[5]和自我管理行為量表分別對兩組患者進(jìn)行評估。SDS評分<53分為無抑郁，≥53分為抑郁障礙(≥53～<63分為輕微至輕度抑郁；≥63～<73分為中度焦慮；≥73分為重度焦慮)。采用美國斯坦福大學(xué)Lorig等[6]研制的《自我管理行為量表》，該量表包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通3個(gè)分量表。其中運(yùn)動(dòng)鍛煉量表包括2個(gè)維度共6個(gè)條目，2個(gè)維度分別是體能鍛煉和耐力鍛煉，根據(jù)每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以0～4級計(jì)分；認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐量表包括6個(gè)條目，每個(gè)條目以0～5級計(jì)分；與醫(yī)生的溝通量表包括3個(gè)條目，每個(gè)條目以0～5級計(jì)分。分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我管理行為越好。

2結(jié)果

干預(yù)前后兩組SDS評分、自我管理行為量表評分比較見表1。

表1　干預(yù)前后兩組SDS評分、自我管理行為量表評分比較(分，±s)

注：與對照組干預(yù)后比較，*P<0.05。

3討論

PSD的臨床表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣喪失、睡眠障礙、思維遲緩、負(fù)罪感甚至有自殺意念等，不僅延緩患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，而且增加腦卒中的病死率[7]。腦卒中的發(fā)生發(fā)展是生物、社會(huì)、心理因素共同作用的結(jié)果，針對生物因素主要靠藥物治療，而心理社會(huì)因素則需要特定的護(hù)理干預(yù)。認(rèn)知行為療法是一組通過改變患者思維或信念、行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，已廣泛應(yīng)用于如各種類型的抑郁癥、失眠癥及精神疾患等，對疾病的延緩和預(yù)后有重要幫助[8,9]。我們首先通過理性分析和言語辯論改變患者的認(rèn)知過程，進(jìn)而糾正其負(fù)性情緒和不良行為。其次，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，配合輕柔的音樂，緩解其焦慮、急躁的負(fù)面情緒，達(dá)到心理的徹底放松。最后，讓患者了解良好的行為可以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，使患者樹立康復(fù)的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬積極參與，給予患者生活上和精神上的支持與照顧。干預(yù)3個(gè)月后，患者的抑郁得分明顯下降，抑郁情緒得到良好的緩解，說明認(rèn)知行為療法能夠改善腦卒中后的抑郁癥狀。

自我管理是指人在應(yīng)對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種對癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化的管理,并以此做出生活方式的改變。良好的自我管理行為是腦卒中恢復(fù)期患者最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能、減少復(fù)發(fā)和長期存活的關(guān)鍵[10]。運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者最主要的臨床表現(xiàn)，早期的康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。然而，大多數(shù)腦卒中患者由于缺乏對疾病知識的了解，對疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，喪失了對抗疾病的信心，消極面對治療和護(hù)理，導(dǎo)致腦卒中患者的自我管理整體水平較差[11]，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的耐力鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通量表得分明顯高于對照組，而體能鍛煉量表得分雖也有所提高但與對照組相比無明顯差異，原因可能是干預(yù)時(shí)間僅3個(gè)月，短時(shí)間內(nèi)患者功能恢復(fù)不明顯。同時(shí)缺乏一套完整的、有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉方案和專業(yè)康復(fù)人員的持續(xù)指導(dǎo)，再加上患者本身情緒低落，記憶力減退，對康復(fù)知識的理解和掌握比較困難。

綜上所述，本研究通過認(rèn)知行為療法對腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，明顯改善了患者抑郁及自我管理行為水平。

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·臨床研究·

收稿日期：(2015-09-07)

通信作者：邢鳳梅

基金項(xiàng)目：河北省社科 (HB15SH021)；河北省衛(wèi)生廳課題(20090548)。

中圖分類號：R743.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0036-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.013