體外沖擊波碎石術術后嚴重并發癥的診斷與治療

馬超光

(天津市寶坻區人民醫院，天津 301800)

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體外沖擊波碎石術術后嚴重并發癥的診斷與治療

馬超光

(天津市寶坻區人民醫院，天津 301800)

摘要：目的探討體外沖擊波碎石術(ESWL)術后嚴重并發癥的診斷與治療方法。方法 回顧性分析22例ESWL術后嚴重并發癥患者的臨床資料。結果 22例均伴有患側腰部疼痛，14例伴發熱。B超、KUB、IVU檢查均提示患側不同程度腎積水。腎包膜下血腫(CT檢查提示腎包膜下不同程度積液)3例，經保守治療3個月后血腫吸收。尿外滲伴腹膜后感染(CT檢查提示腎包膜界限模糊，腎臟腫大，腎周脂肪間可見條索樣組織，腎周膿腫可見環繞腎周的積液及分隔)7例，2例經留置雙J管及抗感染治療1周后體溫、血象正常，癥狀消失，5例腎周膿腫患者經切開引流治療后，膿腔消失，體溫及血象正常。腎積膿(CT檢查主要提示不同程度腎積水)5例，4例行輸尿管鏡手術或腎穿刺，解除梗阻后，癥狀緩解，1例重度積水腎功能喪失行腎切除術。急性腎功能不全(CT檢查可見腎積水)6例，行輸尿管鏡手術或逆行置雙J管治療后，4例腎功能恢復正常，2例處于氮質血癥期。腎萎縮(CT檢查可見腎皮質萎縮變薄)1例，腎功能喪失行腎切除術。結論 ESWL術后嚴重并發癥有腎包膜下血腫、尿外滲伴腹膜后感染、腎積膿、急性腎功能不全、腎萎縮，診斷需結合臨床表現及B超、KUB、CT檢查。對不同并發癥需采取個性化治療，原則為通暢引流、控制感染、及時手術、保護腎功能。

關鍵詞：體外沖擊波碎石術；手術并發癥；泌尿系結石

體外沖擊波碎石術(ESWL)作為治療上尿路結石的一種微創手段已在臨床廣泛應用[1]。但是如果未嚴格把握適應證和操作規范或患者伴有特殊體質，ESWL也可出現嚴重的并發癥，甚至導致患者腎功能喪失并危及生命。因此，臨床上需明確診斷，積極正確處理ESWL術后并發癥。2010年3月～2014年10月天津市寶坻區人民醫院共收治ESWL術后嚴重并發癥患者22例，現收集并分析患者的臨床資料，探討ESWL術后嚴重并發癥的診斷與治療方法。

1資料分析

22例ESWL術后并發癥患者，男12例、女10例，年齡33～70歲、平均46歲。其中14例伴有高血壓，4例伴有2型糖尿病，2例分別因系統性紅斑狼瘡和風濕性關節炎長期服用潑尼松。22例患者曾行ESWL治療1～17次、平均3次，具體擊打次數不詳。腎臟ESWL 14例，輸尿管ESWL 8例。3例腎結石>3.0 cm，6例ESWL前有發熱癥狀，l例為孤立腎合并腎盂結石。22例就診時均伴有患側腰部疼痛，14例伴發熱，體溫最高達42.0 ℃，4例并發感染性休克。22例血液白細胞計數為(10.5～23.4)×106/L，尿液白細胞為+～+++，尿培養陽性患者7例藥敏檢查培養出大腸埃希菌，1例培養出肺炎克雷伯菌。6例血SCr為230～1 110 μmol/L。22例均行B超及KUB檢查，其中9例進一步行IVU檢查，均提示患側不同程度腎積水。22例患者均急診行泌尿系CT平掃，5例行增強掃描。腎包膜下血腫患者3例，CT檢查提示腎包膜下不同程度積液，最大深度為3.3 cm；尿外滲伴腹膜后感染患者7例，CT檢查提示腎包膜界限模糊，腎臟腫大，腎周脂肪間可見條索樣組織，5例可見環繞腎周的積液及分隔，其中2例積液嚴重，上達膈肌，下達髂嵴水平；腎積膿患者5例，CT檢查主要提示不同程度腎積水，其中4例伴有輸尿管“石街”；急性腎功能不全患者6例，CT檢查可見輸尿管行徑區高密度影，考慮為輸尿管結石，梗阻上方可見輸尿管擴張，腎積水；1例腎萎縮患者CT檢查提示腎臟集合系統可見一枚直徑3.0 cm大小結石，腎皮質萎縮變薄，腎臟大小為4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。6例患者行核素腎動態顯像掃描檢查，2側腎小球濾過率<10 mL/min。

3例腎包膜下出血患者采用靜臥、止血、抗感染等保守治療，1周后疼痛緩解，復查CT血腫無擴大趨勢，2周后出院，3個月后復查見血腫完全吸收。7例尿外滲伴腹膜后感染患者中，2例給予逆行留置雙J管及抗感染治療，1周后體溫正常，癥狀消失，血象恢復正常；5例腎周膿腫形成行開放切開引流，術后體溫、血象逐漸恢復正常，膿腔予以沖洗及換藥后逐漸縮小，1～2周后拔除引流管，術后3個月復查CT見腎周積液消失。5例腎積膿患者中1例行腎穿刺引流，3例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石并置雙J管引流，體溫、血象恢復正常，1例因患腎無功能行開放腎切除術。6例急性腎功能不全患者中，5例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石并留置雙J管解除梗阻，1例行膀胱鏡下留置雙J管，隨訪3個月，4例腎功能恢復正常，2例處于氮質血癥期。1例腎萎縮患者行開放腎切除術。2例行腎切除患者，術后恢復良好，隨訪1～3個月腎功能代償正常。

2討論

ESWL是治療上尿路結石的重要方法，療效明確。大量動物實驗及臨床研究結果表明，正常能量沖擊波所致腎損傷輕微，一般不會造成嚴重后果，損傷多發生于腎臟皮髓質交界處，常為小血管破裂出血，并且腎損傷的程度與沖擊的次數及頻率呈正相關[2]。隨著碎石機的不斷改進及ESWL治療病例的積累，其安全性已得到公認，但ESWL導致的嚴重并發癥仍然時有發生[3]。導致ESWL發生嚴重并發癥的可能原因包括操作者未按規范操作、擅自增加擊打次數、加大能量以及碎石間隔過短等[4]，也有操作者術前沒有對患者進行全面評價，如有無心血管疾病、凝血功能情況、對側腎功能的評估等，因此嚴格ESWL操作人員的準入體制及操作規范，消除主觀因素十分重要，對相關操作人員進行培訓也有利于增加碎石的效率[5]。國外文獻報道ESWL的嚴重并發癥發生率<1%[6]，國內尚缺乏統一數據。由于ESWL的嚴重并發癥可能導致腎功能喪失、腎切除、危及生命[7]等嚴重后果，有效地預防、處理這些并發癥尤為重要。

處理ESWL導致的嚴重并發癥，首先是及時給予明確診斷。由于此類患者就診時大多情況較差，甚至伴有休克，所以在詳細詢問病史的基礎上，需迅速有效完善相關檢查。在處理此類嚴重并發癥患者時，除了常規的實驗室檢查外，影像學檢查尤為重要，首選B超及KUB檢查，其可大致了解患者的尿路情況。另外，我們對所有患者均急診行泌尿系CT平掃，CT檢查可避免腸道氣體的干擾，減少醫生的主觀因素，可對整個尿路迸行全方位的了解，對尿路的梗阻情況、結石的部位、有無尿外滲及感染均有較高的診斷率，即使是透光性結石也可明確診斷，并且不受腎功能的影響，因此我們推薦應常規進行CT檢查。如患者情況允許或病情需要，再進一步行IVU或增強CT掃描等檢查。

治療方面，我們的總體治療原則是通暢引流，控制感染，及時手術，保護腎功能，對不同并發癥采取個性化治療。

腎包膜下血腫是ESWL較常見的出血性并發癥，通常出血量較少，患者癥狀并不明顯，但是極少數嚴重的包膜下血腫或腎周血腫可導致患者劇烈腰痛，發生失血性休克[8]，甚至危及生命，如合并尿外滲可導致嚴重的感染。因此，對于嚴重的包膜下血腫，除臥床休息、止血外，還需加強抗感染治療，如積液較多或合并感染應及時行穿刺引流[9]。對于何時穿刺，目前尚無統一標準，患側疼痛劇烈、CT檢查提示血腫有增大趨勢、出現感染跡象等均可作為參考標準。對于此類并發癥，高血壓、結石位于下盞[10]及過度肥胖[11]是患者的自身危險因素，而操作者盲目地加大沖擊波脈沖能量、次數及頻率更會增加發生并發癥的幾率。本組腎包膜下血腫患者經保守治療后血腫均較快吸收，未造成嚴重后果。

尿外滲常發生于腎皮質較薄或輸尿管原位反復碎石的患者，易合并感染，如引流不暢可引起嚴重腹膜后感染，甚至形成腎周膿腫，導致患者高熱，腰部劇痛，甚至感染性休克。未控制滿意的糖尿病或長期服用激素的患者是高危人群。輕度的尿外滲無需特殊處理，預防感染即可，但出現嚴重腹膜后感染者，應盡早行切開引流，來減輕毒血癥狀，同時予以雙J管引流。本組5例腹膜后感染患者形成腎周膿腫，其中1例伴有2型糖尿病，2例長期服用潑尼松，入院時2例出現感染性休克表現，經過切開引流、抗感染等處理后痊愈。

輸尿管“石街”是ESWL術后導致梗阻的常見原因，大多數患者通過促進排石的保守治療可緩解。如“石街”較長，梗阻短期內無法解除，一旦感染，則會導致膿腎、腎功能不全等嚴重并發癥，損害腎臟功能。對于“石街”的處理，有學者[12]提出可再次行ESWL，但我們認為“石街”形成后，隨著時間的延長，碎石形成的梗阻加重，尤其是“石街”最下端較大結石與輸尿管的嵌頓更為緊密，兩者間缺乏水環境，不利于沖擊波發揮作用，因此效果往往不佳。我們認為嚴重的“石街”尤其合并感染者，應選擇腎穿刺引流或輸尿管鏡手術。相對于輸尿管鏡手術，腎穿刺造瘺的安全性可能更高，但是由于ESWL術后患者往往梗阻時間不長，腎積水程度不重，這增加了腎穿刺造瘺的難度。輸尿管鏡手術可以彌補這一點，其并不以徹底碎石為目的，主要為了解除梗阻，手術應在低壓沖洗中進行，盡量縮短手術時間，否則可能增加毒素的吸收，加重病情。本組5例腎積膿患者中有4例存在“石街”，其中1例行腎穿刺引流，3例行輸尿管鏡碎石后雙J管引流，癥狀緩解。

因梗阻所致急性腎衰竭是ESWL術后極嚴重并發癥，并不鮮見，多發生于孤立腎或對側腎臟有病變的碎石患者，偶見于兩側同時碎石的患者，其原因大多為操作者術前未對腎功能進行準確評價或對術后的排石估計不足。急診輸尿管鏡碎石術是治療急性梗阻性腎功能不全一種較佳的選擇[13]，手術的目的在于盡快解除梗阻，挽救腎功能，并不強求徹底碎石，對于醫療條件不允許的地區和基層醫院，膀胱鏡下逆行置管也不失為一種選擇[14]。

ESWL致腎萎縮臨床罕見，由于體外碎石機產生的高能沖擊波在粉碎結石的同時使機體組織產生組織學、形態學的改變，損傷嚴重時可為不可逆，此類并發癥多為操作者沒有嚴格遵循體外碎石的規范、短期內多次碎石或一次放電次數過多所致。本組1例典型ESWL術后腎萎縮病例，一側腎臟在4年中反復碎石17次，導致腎萎縮、功能受損，最終切除腎臟。

菌血癥常伴發或繼發于上述嚴重并發癥，使患者的病情更加嚴重，甚至危及生命。復雜性結石、多發性結石、術前即存在尿路感染是術后菌血癥的危險因素[15]。菌血癥一旦發生除加強抗感染治療以外，應盡快解除病因，如梗阻、尿外滲等，及時引流，甚至切除嚴重感染的患腎。本組1例ESWL術后出現腎臟積膿，并出現感染性休克，核素腎動態顯像檢查示患腎功能嚴重受損，抗感染治療無效，為挽救患者生命，行開放腎切除術。

對于孤立腎結石及較大腎結石患者，ESWL并不是絕對禁忌證，應把握碎石適應證，并由有經驗的技師操作，另外我們的經驗是術前預先留置雙J管，這可以有效地預防急性梗阻、嚴重感染和腎功能不全，也可避免“石街”形成后導致的危害。對于術前即有尿路感染的結石患者，術前應積極抗感染治療，留取尿培養，術后盡量避免加重感染的因素如梗阻等的發生，有效地引流是預防感染的關鍵。預先留置雙J管為有效的方法。

總之，ESWL仍是治療上尿路結石不可替代的微創方法，避免并發癥的發生是保證療效的關鍵，應嚴格把握適應證及操作規范，術前采取積極有效的手段進行預防。ESWL術后嚴重并發癥的診斷需結合臨床表現及B超、KUB、CT檢查，出現嚴重并發癥時，應果斷采取有效措施，把握通暢引流、控制感染、及時手術、保護腎功能的原則，對不同并發癥采取個性化治療。

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收稿日期：(2015-05-20)

中圖分類號：R691.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.031