宮頸癌根治術中兩種不同引流方式的應用效果比較

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宮頸癌根治術中兩種不同引流方式的應用效果比較

張宏，童茜

宮頸癌為世界范圍內導致女性死亡的第三位腫瘤性疾病，其發病率在我國女性生殖系統惡性腫瘤中居第一位。手術治療是早期宮頸癌的主要治療方法之一，其規范根治術式為廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。盆腔淋巴結清掃術中由于結扎了患者相應的淋巴管及盆腔小靜脈斷端，可能會導致近期內淋巴和靜脈回流受阻，因此患者術后常常出現發熱、下肢腫脹、淋巴囊腫、感染、疼痛、行走困難等并發癥，嚴重影響患者的生存質量[1]。為了了解采用不同引流方式的宮頸癌患者術后并發癥發生情況，本研究在宮頸癌根治術患者中應用了兩種引流方式即經陰道T管引流和經腹雙管引流，并進行臨床觀察與比較，現將結果報告如下。

臨床資料：選擇2014年1～12月接受宮頸癌根治術的150例患者，隨機分為對照組和觀察組各75例，兩組均在全麻下接受擇期經腹宮頸癌根治術(廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術)，手術時間2.1～4.9(3.1±0.6)h。觀察組年齡(45.6±8.2)歲，體質量(56±14)kg，臨床分期Ⅰa2期7例、Ⅰb期33例、Ⅱa期26例、Ⅱb期9例，手術時間(3.0±0.8)h。對照組年齡(47.1±10.5)歲，體質量(54±16)kg，臨床分期Ⅰa2期8例、Ⅰb期39例、Ⅱa期20例、Ⅱb期8例，手術時間(3.2±0.5)h。兩組Ⅱb期患者術前均行新輔助化療1～3個療程。兩組患者術前均已簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

引流及觀察方法：對照組術中在雙側盆髂區放置陰道T形引流管，引流管橫臂置于陰道斷端之上，陰道兩側角縫合，將引流管下段自陰道口引出體外，外端與引流袋相連接[2]。觀察組術中于雙側盆髂區(閉孔窩)放置雙側腹腔引流管，外端連接負壓引流球，低壓引流。兩組術后均按照常規護理方法，囑患者翻身、取半坐位、下床活動等以促進引流液排出，觀察引流液的量、顏色、性狀等，24 h內引流液<5 mL可以拔管。比較兩組術后首次下床活動時間、術后拔管時間、術后住院時間；比較兩組術后發熱情況、淋巴囊腫發生率、術后引流量、切口感染率、尿潴留發生率；記錄兩組患者雙下肢主觀不適感(主觀不適感包括下肢腫脹感、疼痛、行走障礙，每一項主觀不適感根據患者自身體驗分為無、輕、中、重度4個等級，記錄每一患者主觀不適感的最高等級)情況。

結果：觀察組、對照組術后首次下床活動時間分別為(31.5.±7.8)、(37.4±10.2)h，術后拔管時間分別為(87.8±22.3)、(96.1±24.6)h，術后住院時間分別為(8.8±2.2)、(10.5±2.5)d，兩組比較，P均<0.05。觀察組、對照組發熱分別為3、16例，發熱時間分別為(4.4±1.8)、(11.5±3.2)d，術后引流量分別為(615.7±57.2)、(201.4±45.2)mL，淋巴囊腫發生率分別為6.7%±1.3%、32.0%±2.6%，尿潴留發生率分別為24.7%±2.6%、29.9%±3.9%，切口感染率分別為6.5%±1.3%、9.1%±1.3%，除后兩者外，兩組比較，P均<0.05。觀察組無、輕、中、重度下肢腫脹感分別為30、37、6、2例，對照組分別為20、33、16、6例；觀察組無、輕、中、重度下肢疼痛分別為38、29、7、1例，對照組分別為29、22、16、8例；觀察組無、輕、中、重度行走障礙分別為50、21、3、1例，對照組分別為40、18、10、7例；兩組比較，P均<0.05。

討論：近年來宮頸癌的發病率逐漸增高并呈明顯年輕化趨勢，同時，隨著宮頸癌篩查技術的不斷提高和推廣，愈來愈多的宮頸癌患者在早期即被確診。根據相關臨床指南，手術治療是早期宮頸癌的主要治療方式，若患者無手術禁忌證，需根據情況選擇適當的手術方式。對于早期(Ⅰa～Ⅱa期)宮頸癌患者一般行宮頸癌改良根治術，即行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，切除范圍包括至少3 cm寬的主骶韌帶、陰道旁組織及陰道壁。Ⅱb期患者可以在有效的新輔助化療后開展該術式。廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術由于盆腔組織切除范圍廣，對盆腔臟器的血供、神經支配、淋巴及靜脈回流影響較大，容易出現各種術后并發癥，影響患者的康復，延長住院時間。術后最常見的并發癥包括淋巴囊腫、盆腔自主神經損傷以及輸尿管損傷。其中，淋巴囊腫的形成有可能進一步導致患者出現盆腔膿腫、腹痛、發熱、下肢水腫甚至血栓形成等較為嚴重的術后并發癥，嚴重危及患者術后生活質量甚至生命安全。

宮頸癌根治術患者術后形成淋巴囊腫的原因主要是由于手術中對髂總、髂外、閉孔、腹股溝以及髂內等盆腔淋巴組織的清除，特別是銳性剪剝時淋巴管殘端未結扎或結扎不徹底，導致回流的淋巴液潴留于腹膜后，形成大小不等、邊界清楚的包塊，從而出現盆腔淋巴囊腫。淋巴囊腫通常于術后5～7天開始形成，患者可出現下腹部局限性隱痛或自己可捫及的下腹部大小不等的腫塊。淋巴囊腫大多邊界清晰并有局部壓痛，如果囊腫合并感染，則有可能發展為盆腔膿腫，患者會出現高熱、寒戰、腹痛加劇以及血象升高等癥狀和體征。盆腔膿腫一旦形成，則患者術后抗生素使用時間延長，必要時甚至需要行二次手術徹底清除并引流膿腔，患者將承受極大的痛苦和沉重的經濟負擔。同時，淋巴囊腫形成后有可能進一步壓迫盆腔靜脈和淋巴管，導致下肢靜脈及淋巴回流受阻，加上淋巴囊腫使患者行走困難，患者術后臥床時間增加，引起下肢水腫甚至下肢深靜脈血栓形成[2]。而下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞則是圍手術期患者死亡的重要因素?？梢?，預防淋巴囊腫的形成對于宮頸癌患者術后的恢復十分關鍵。 宮頸癌根治術后引流可有效促進引流液的排出，減少術后并發癥的發生。在婦科惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的預防研究[3]中發現，術后行經陰道T管引流、經腹雙管引流淋巴囊腫的發生率分別為26.5%、10.5%，且后者淋巴囊腫程度較輕，認為經腹雙管引流是一種比較好的預防下肢淋巴水腫的引流方式。張海等[4]在宮頸癌根治術中預防淋巴囊腫措施的研究中指出，經陰道T管引流、經腹雙管引流淋巴囊腫的發生率分別為22.22%、2.67%，兩組比較有統計學差異，認為經腹雙管引流是宮頸癌根治術后預防淋巴囊腫形成的有效措施之一。有婦科惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的預防研究[5]發現，經腹雙管引流不但能達到充分引流、預防感染的目的，還能刺激腹壁淋巴側支循環的建立。因此，要預防淋巴囊腫的出現，手術中需按盆腔淋巴系統解剖特點，在清除髂外和閉孔區淋巴結時，徹底結扎腹股溝上部髂外區和閉孔神經上緣閉孔區的淋巴管及毛細淋巴管；此外可在手術結束時，在雙側盆髂區(包括閉孔窩)各置1根負壓引流管，腹膜外穿出至兩側下腹部，持續負壓吸引，或者放置陰道T形引流管，將引流管兩端置于雙側盆髂區，術后且24 h內引流量<5 mL方可拔除負壓引流管。本研究發現，觀察組術后首次下床活動時間、術后拔管時間、術后住院時間均較對照組少，且差異均有統計學意義。可能原因為，對照組放置陰道T管引流時T管引流不易固定，容易脫落，患者因擔心引流管脫落而延緩下床活動時間，從而不能充分引流。觀察組引流管位置固定不易滑脫，不妨礙患者下床活動，所以患者活動較為充分。而且本研究結果顯示，宮頸癌根治術后采用雙側腹腔負壓引流能減少術后并發癥的發生。對照組T形管兩端的開口不能完全放置在閉孔窩內，導致引流液不能順利排出體外，極易形成淋巴囊腫，易出現雙下肢腫脹、疼痛，從而導致患者行走障礙。觀察組采用雙管腹腔負壓引流，引流徹底，術后能將閉孔、直腸、膀胱側窩等易形成死腔部位的淋巴液充分引流出來，淋巴回流通暢，淋巴液不易聚集形成淋巴囊腫，還能刺激腹壁淋巴側支循環的建立，減輕患者的下肢回流負擔，減輕下肢腫脹和疼痛感，預防行走障礙的發生。

可見，采取雙側盆髂區(閉孔窩)處放置雙側腹腔引流管負壓引流的方式能有效減輕患者術后淋巴囊腫及其并發癥的發生，縮短住院時間，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 樸成文.探討開放盆腔后腹膜在宮頸癌根治術中的臨床意義[J].中國繼續醫學教育，2014,6(1):25-26.

[2] 余瑛.T管引流對宮頸癌根治術后預防淋巴囊腫形成的效果觀察[J].中國臨床新醫學,2013,6(12):1189-1191.

[3] 張海.宮頸癌根治術中預防盆腔淋巴囊腫措施的探討[J].中外醫療，2010,29(4):41.

[4] 王燕娥.宮頸癌術后兩種引流方式對淋巴囊腫發生的影響及護理[J].醫學信息(下旬刊),2010,23(2):192-193.

[5] 李昆,安力彬.婦科惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫的評估與管理研究進展[J].護理學雜志,2013,28(24):79-82.

·經驗交流·

收稿日期：(2015-03-02)

doi：(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430030)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.041