“養陰三法”治療規律血液透析患者難治性高血壓的經驗淺談*

曹云松 丁昕宇 任 可

北京中醫藥大學東方醫院腎病科 (北京100078)

“養陰三法”治療規律血液透析患者難治性高血壓的經驗淺談*

曹云松 丁昕宇△任 可

北京中醫藥大學東方醫院腎病科 (北京100078)

規律血液透析難治性高血壓是常見疾病，西醫治療可取得一定效果，中醫辨證論治特點突出；筆者根據臨床觀察總結，將該病分為肝郁陽亢型、津液虧虛型，肝腎陰虛、水不涵木型，氣陰兩虛、陰虛風動型3型，采用“養陰三法”治療透析難治性高血壓，取得較好的臨床效果，一定程度豐富了中醫對該病的進一步認識。

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯用的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才可以能使血壓達標，稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓)[1]。

國內研究顯示，血液透析患者高血壓發病率為81.52%，控制率為58.98%[2]。發病率高，控制率低是顯著特點，探尋中西醫治療血液透析難治性高血壓對于臨床應用有著十分重要的作用。

1 西醫基本機制

1.1 細胞外液容量過多是導致血液透析患者的高血壓最主要原因。水鈉潴留，細胞外液量增加，進一步導致血容量增加，機體不能做出適當的調節，心輸出量、外周血管阻力升高，最后導致透析高血壓的發生[3]。國外有研究表明，通過充分透析保持理想干體重，在使用降壓藥情況下，可以控制85%～90%血液透析相關性高血壓，認為容量負荷過重與血液透析患者高血壓的發生有密切關系[4]。但國內報道約有15%～20%的血液透析患者在達到“干體重”情況下，血壓仍持續較高水平，故應該存在其它原因導致血壓難以控制。

1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活是目前研究重點。循環和組織中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，以及腎臟交感神經活性的過度增高會啟動氧化應激、炎癥因子釋放過程，促進動脈硬化的發生進展，進一步加重全身及腎臟局部動脈血管的異常，從而導致難治性高血壓的發生。國外研究顯示，交感神經以及RAAS的活性增強及持續存在是RH的重要發病機制之一[5]。國內羅文姬[6]通過觀察78例血液透析患者發現，56例高血壓組患者血漿腎素活性(PRA)水平、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平及血漿醛固酮(Ald)水平透析前均較22例正常血壓組患者明顯升高(P<0.05)，高血壓組血漿PRA水平于透析后仍較正常血壓組明顯升高，考慮腎素水平的升高，以及不易被透析過程清除是血液透析患者血壓升高的重要原因。

1.3 交感神經活性增強也是導致血液透析患者高血壓的原因之一。腎交感神經可以增強中樞交感神經系統的活性，使腎上腺素釋放增加，還可以產生和分泌過多的去甲腎上腺素，使腎血管收縮，腎血流量減少，進而激活腎臟和全身RAAS，導致血壓持續升高難以控制。對于高腎素及高交感活性的患者的治療，應以腎素-血管緊張素系統(RAS)抑制劑，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑等藥物[7]。

1.4 在血液透析患者高血壓的治療方面，大部分專家建議首先減輕水鈉潴留，充分達到干體重狀態，有大部分患者血壓得以控制，但仍有部分患者雖已經達到理想的干體重，血壓仍持續升高，加用常規降壓藥物后不能明顯緩解。何艷[8]通過對40例血液透析患者高血壓觀察發現，平均血壓水平(160.1±15.4)/(100．3±7.0)mmHg，血壓控制不理想，且95%患者聯合用藥，其中鈣拮抗劑選擇種類多，65%超出藥物推薦劑量；ACEI、ARB、利尿劑應用不足，建議加強ACEI、ARB、利尿劑的應用；王凱[9]等將維持性血液透析合并難治性高血壓患者隨機分為常規組與聯合組各20例，常規組采取血液透析治療，聯合組采用血液透析+血液灌流治療；結果顯示，聯合組治療后血壓、血漿內皮素、腎素、血管緊張素Ⅱ水平均較治療前明顯下降(P<0.01)，認為血液灌流對血液透析難治性高血壓有一定療效。

臨床中由于擔心RAAS阻滯劑導致高鉀血癥等副作用而使用相對較少，筆者在臨床觀察中也確實發現加用ACEI或ARB后血鉀升高，不得以而停用，故關于血液透析患者難治性高血壓的中醫診療顯得尤為重要。

2 中醫研究進展

2.1 對腎性高血壓的認識。腎實質性高血壓是慢性腎臟疾病進展過程中常見的并發癥，一定程度上反應了中醫病機的演化過程。一般認為腎實質性高血壓多為虛實夾雜，證型上多屬于肝陽上亢，逐漸出現氣陰兩虛、肝腎陰虛，最后可導致陰陽兩虛局面。張曉江[10]根據葉任高教授治療腎實質性高血壓的經驗，將其分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛5個證型，認為該病的基本病機為肝腎陰虛，肝陽上亢，后期則陰損及陽，而致陰陽兩虛。侯丕華[11]等研究發現，在132例腎實質性高血壓患者中，中醫辨證分型以虛證最多，其中脾腎兩虛40例(38.09%)，腎氣陰兩虛38例(36.19%)，肝腎陰虛27例(25.71%)；高血壓2級以肝陽上亢型多見，高血壓3級以肝腎陰虛型最多見。在治療上也多以平肝潛陽、養陰柔肝、滋水涵木等為主，張英強[12]教授認為慢性腎衰患者難治性高血壓主要病機為肝陽上亢，腎水不足，臨證治療采用自擬滋水平肝降壓飲，以滋水平肝為主，化瘀祛痰為輔，臨床療效較佳。程勇[13]等認為難治性高血壓應從肝論治，治療上早期重在疏肝解郁、清肝瀉熱；中期平肝潛陽、養陰柔肝；晚期重在滋水涵木、溫補肝腎。

2.2 對血液透析高血壓的認識。一般認為血液透析患者由于病程長短、血壓控制情況等因素，高血壓的中醫證型會發生一定改變。如溫杏良等[14]對106例血液透析患者進行前后辨證分析，結果顯示透析前多以氣陰兩虛和陰陽兩虛較多，而規律血液透析后肝腎陰虛明顯增多。

3 “養陰三法”是筆者在臨床實際觀察應用中總結的治療經驗，主要根據病程長短、陰傷程度等方面，以“津-血-陰”為主線，通過“養津補血-滋陰-填精”逐步漸進的方式而制定的治療方法，臨床上收到較好的治療效果。血液透析是一個清除代謝廢物，體內毒素的過程，中醫認為這一過程同時也會導致人體的部分精微物質丟失，逐漸出現氣血陰陽失衡，并多以虛證為主，集中在氣陰兩虛、肝腎陰虛等方面，通過對上述發病機制的認識，筆者通過臨床觀察總結出初步的中醫辨證分型，共分為以下3型：

Ⅰ型—肝郁陽亢、津液虧虛型(癥見口干多飲，急躁易怒，頭暈頭痛，面紅目赤，兩脅脹痛，舌紅苔白或黃，脈弦有力)；治以平肝清熱、養津疏肝，方選丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲加減。

Ⅱ型—肝腎陰虛、水不涵木型(癥見頭暈目眩，兩目干澀，腰膝酸軟，乏力，失眠，精神萎頓，舌暗紅少津液，苔白或少苔，脈弦細或沉細)；治以柔肝養血、補腎滋陰，方選杞菊地黃丸或左歸丸加減。

Ⅲ型—氣陰兩虛、陰虛風動型(癥見頭暈明顯，眩暈耳鳴，手足心熱，手足蠕動，煩躁失眠，舌質紅絳或有裂紋，苔少或無苔，脈細弦或細弦數，亦可見弦大搏指，按之無力)；治以育陰填精、潛陽息風，方選鎮肝熄風湯、三甲復脈湯合生脈飲加減。

現佐以病例3則如下：

① 孫某，男，57歲，規律血液透析6個月，3個月來血壓逐漸升高，最高達190/100mmHg，經加大透析超濾后血壓可略下降，已服用硝苯地平控釋片、美托洛爾、哌唑嗪等降壓藥物，但血壓仍持續偏高；患者口干，飲水不解渴，急躁易怒，頭暈，時有脅肋部脹滿，舌紅苔薄白，脈弦有力。中醫病機考慮為肝氣郁結，郁而化火，肝陽上亢，損及津液；辨證為肝郁陽亢，津液受損，治以平肝清熱養陰，處方丹梔逍遙散合天麻鉤藤飲，加用麥冬、石斛、玉竹以清養津液；患者服用后血壓逐漸下降，約2周后血壓降至140/90mmHg。

② 郭某，男，83歲，規律血液透析1年余，患者透析過程中血壓持續偏高，經增加透析超濾，聯合使用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物后仍未見明顯下降，血壓波動在160～180/80～100mmHg；患者平素頭暈目眩，兩目干澀，急躁易怒，精神萎頓，腰酸乏力，舌暗紅少苔，脈弦細，沉取無力。辨證為肝腎陰虛，水不涵木，陰不制陽，陽亢于上，治以滋補肝腎，柔肝養血，處方杞菊地黃丸，加用女貞子、黃精、天冬以平補腎陰；考慮患者久病絡脈瘀滯，加用三棱、莪術、丹參以活血化瘀通絡；患者服用上方加減1個月后血壓降至150/90mmHg，后停用降壓藥物。

③ 孫某，女，98歲，規律血液透析3年余，高血壓病史6年，血壓最高可達200～230/120～140mmHg，雖積極降低干體重，予多種降壓藥聯合應用，但血壓持續偏高；患者日常以頭暈最為明顯，伴有眩暈耳鳴，手足蠕動不止，乏力，煩躁失眠，烘熱汗出，自覺口干難忍，如砂紙樣，舌質紅絳有裂紋，無苔，脈弦大搏指，按之無力。辨證為陰液大虧，風動于內，治以育陰養陰，潛陽息風，處方三甲復脈湯合生脈飲，加用生龍骨、生牡蠣、牛膝、山茱萸、熟地黃以潛陽斂陽，同時佐以石斛、玉竹等滋養上焦津液以止渴；服藥約3個月后患者癥狀明顯好轉，血壓逐漸下降至150～170/80～100mmHg。

4 討 論 規律血液透析難治性高血壓是臨床常見病，西醫治療方法部分療效欠佳，筆者通過臨床實際觀察總結，得出肝郁陽亢型、津液虧虛，肝腎陰虛、水不涵木型，氣陰兩虛、陰虛風動型3型，實際應用于臨床后效果尚可。筆者認為該病在整個過程中陰液虧虛貫穿始終，隨著病程進展逐漸加重，養陰液、填陰精、潛肝陽是治療大法，養陰有輕重緩解，藥有力緩快慢之分。疾病初期，多存在津液不足，病位多在肺、胃，在基本治療前提下，應注意養肺胃之津液，加用麥冬、石斛、沙參、玉竹等藥物；疾病中期，逐漸發展為肝腎陰虛，水不涵木，可加用柔肝陰、滋腎陰之品，用藥如生地黃、熟地黃、山藥、山萸肉、女貞子、黃精等；疾病晚期，多見氣陰兩虛、陰虛風動證，此時陰液已大虧，陰不制陽故浮陽于外，當滋補下焦陰精，以咸寒之介類藥物引浮游之陽潛鎮于下，方可見效，用藥如龜甲、鱉甲、牡蠣、懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、白芍、玄參、天冬、阿膠、麻仁等。實際應用時當辨別傷陰程度，結合病位，選用不同的方藥，不可病重藥輕，或過早使用寒涼，且養陰育陰不可操之過急，陰易虧而難成，當緩緩圖之，陰液漸復則亢陽自降。

此外，注意兼顧中焦脾胃，養陰滋陰類藥物多滋膩礙脾，素體中焦虛弱者應當佐以健脾行氣化濕之品，同時也有助于藥物的充分吸收；久病多瘀，疾病日久則絡脈氣血凝滯，氣血不暢可出現虛不受補，此時當佐以活血通絡之品以暢通氣血經絡，使邪去正氣漸復。

規律血液透析高血壓的中醫辨證治療方法尚未統一，需要進一步探討研究，根據臨床實際觀察應用完善辨證分型，以期達到良好的療效。

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(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*北京中醫藥大學自主選題基金項目

血液透析 難治性高血壓 養陰三法

R544.14

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.040

△通訊作者