子宮內膜異位癥引起不孕的診治進展

齊淑芳(綜述)，黃 燁(審校)(江西中醫藥大學 .研究生院臨床醫學院2012級; .附屬醫院婦科,南昌 330006)

子宮內膜異位癥引起不孕的診治進展

齊淑芳a(綜述)，黃 燁b(審校)
(江西中醫藥大學 a.研究生院臨床醫學院2012級; b.附屬醫院婦科,南昌 330006)

子宮內膜異位癥； 不孕癥； 診斷； 治療

1 EMT與不孕的關系

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是婦科常見疾病，其發病率在一般人群中為1%～7%，且與不孕癥密切相關，EMT患者中不孕癥的發病率占30%～50%，而不孕癥的患者中EMT占30%～58%[1]。現代醫學對于輕微的EMT合并不孕癥的治療至今沒有統一，多采用期待療法。但期待療法只能緩解臨床癥狀，不能提高其妊娠率，目前研究[2]認為腹腔鏡手術是EMT合并不孕患者的首選，而術后藥物治療和輔助生育技術成為治療該類患者的重要輔助手段。

2 EMT引起不孕的病因、病機

2.1 EMT引起不孕的中醫病機

以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機；由于勞傷氣血、心情抑郁、房事不節等原因，導致沖任損傷，胞宮藏瀉功能異常，月經期經血雖有所瀉，但部分經血不循常道而逆行，離經之血無法排出體外，瘀積于下焦，影響氣機，日久形成癥瘕，不通則痛，發生嚴重痛經；兩精不能相合，則導致不孕。瘀血既為本病病理產物，又為本病病因病機[3]。

2.2 EMT引起不孕的西醫病機

2.2.1 盆腔解剖結構改變

中、重度的EMT是由于破碎內膜逆流至盆腔內，播散、種植，引起盆腔腹膜發生廣泛炎性粘連，導致盆腔內各臟器、組織解剖結構發生改變，炎癥通過開放的輸卵管傘端進入輸卵管和宮腔,不同程度地影響卵巢和輸卵管[4]，而致不孕。

2.2.2 免疫功能異常

異位內膜產生的內膜碎屑流入盆腔，其碎屑作為“外來異物”能被體內免疫系統所識別，激活機體的免疫系統，產生自身免疫性反應，使免疫功能異常；患者外周血和腹腔液中出現多種高效價的非器官特異性抗體和器官特異性抗體，其產生的免疫分子包括細胞因子的含量和活性改變，以及產生自身抗體，可改變盆腔內環境，利于異位內膜種植及生長，影響受孕[5]。

2.2.3 內分泌和卵巢功能異常

高催乳素血癥在EMT不孕患者中占有一定的比率，且體內催乳素值與其病變的程度有關。赫敏等[6]研究發現，異位內膜的間質細胞可以分泌催乳素，并引起腹腔液中催乳素水平升高，異位內膜間質細胞分泌催乳素(PRL)水平隨病變程度加重而升高。升高的PRL可通過干擾卵巢旁分泌系統，影響卵泡的生長或排卵，導致不孕。

3 EMT與不孕癥的診斷

EMT引起的不孕癥一般由臨床癥狀與婦科檢查(如B超、MRI、CT、CA125、腹腔鏡等)來確診。

3.1 EMT腹腔鏡檢查診斷標準

腹腔鏡檢查及術后組織檢查是診斷EMT的“金標準”，腹腔鏡可發現疾病并估計病變的程度及范圍。

3.2 EMT的中醫診斷標準

以“血瘀證”為其診斷標準，根據臨床癥狀給予辯證論治。

3.3 不孕癥的診斷標準

育齡婦女，未避孕，配偶生殖功能正常，有正常性生活，同居2年或2年以上而未孕者；或曾經有過生育或流產，而有2年或2年以上未孕者。

4 EMT引起不孕的治療

4.1 中醫治療

4.1.1 內治法

氣滯血瘀型：任艷麗等[7]認為，血瘀會影響氣機的運行，形成氣滯血瘀，治療以行氣化瘀為主，采用祛瘀通經湯，其藥物組成為三棱、羲術、丹參、郁金、赤芍、雞內金、浙貝、鱉甲、當歸和口服達那哇相比，效果顯著。

氣虛血瘀型：廖維[8]認為，其病機為氣血失調，瘀血阻滯，積久成瘕；治以益氣活血為主，故采用益氣化瘀軟堅方。

腎虛血瘀型：朱惠云[9]治以清熱利濕、活血消癮、兼以補腎，采用四妙散加減治療。

痰熱互結型：張小中[10]以血清熱、化瘀通絡，采用紅藤飲治療，其藥物組成：大血藤、紫草、敗醬草、薏苡仁、桃仁、丹參、赤芍藥等治療。

痰瘀互結型：侯建峰等[11]以溫腎疏肝、祛痰化瘀為法，自創消癮飲等治療，其藥物組成：鹿角膠、熟地黃、淫羊藿、三棱、芥子、醋柴胡、延胡索。

寒凝血瘀型：王雨波[12]自擬溫陽化瘀消異湯(其藥物組成：巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參等)治療。

4.1.2 外治法

灌腸法：王葉秀等[13]應用化瘀止痛液，其藥物組成：水蛭、莪術、沒藥、虻蟲、延胡索、五靈脂、桂枝、小茴香、丹參等保留灌腸治療。

外敷法：龐保珍等[14]用消異種子丹，其藥物組成：桃仁、紅花、丹參、赤芍藥、水蛭、穿山甲珠、蒲公英、敗醬草、黃柏、虎杖等貼臍治療。

4. 2 西醫治療

4.2.1 藥物治療

假孕療法：如炔諾酮每日5 mg，連服半年到1年；其目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和經量減少。

假絕經療法：如達那唑，月經第1天開始口服200 mg，每日2～3次，持續用藥6個月，停藥后4～6個月恢復月經及排卵。

4.2.2 手術聯合藥物治療

EMT引起不孕的機制是復雜的，腹腔鏡治療內異癥引起的不孕是目前最常用的治療方法之一。腹腔鏡通過燒灼、電凝等清除異位灶、剝除卵巢EMT囊腫、分解盆腔粘連及行輸卵管開窗或造口等，恢復盆腔正常解剖結構及內環境，可提高術后妊娠率[15]。張雯等[16]在EMT腹腔鏡術后聯合米非司酮片治療，將異位癥腹腔鏡手術后的患者隨機分為米非司酮組、孕三烯酮組、未用藥組進行比較，結果發現米非司酮組術后療效、妊娠率，復發率、不良反應等明顯優于其他2組。

曹迎九等[17]在EMT腹腔鏡術后聯合醋酸曲普瑞林治療，將EMT腹腔鏡術后患者隨機分為腹腔鏡手術聯合注射用醋酸曲普瑞林和腹腔鏡手術聯合孕三烯酮組，結果前者有效率高于后者，復發率低于后者，不良反應相當。

葛筠嵐等[18]在EMT患者腹腔鏡術后應用諾雷德預防復發的效果中，將其分為觀察組即術后采用戈合瑞林治療，治療時間6個月，對照組即采用常規治療，隨訪2年，結果發現EMT患者腹腔鏡手術后給予戈舍瑞林，復發率低、妊娠率高。

4.3 中西醫結合治療

陳碧暉等[19]將符合標準的EMT合并不孕患者分為治療組即經腹腔鏡分期、治療后，采用補腎、活血、化瘀中藥治療3個月后開始應用促排卵、人工授精技術輔助生育；而對照組患者在術后使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療3個月，患者恢復月經后行同樣的輔助生育措施，結果兩者均可提高其妊娠率。

黃禮云[20]將符合標準的EMT患者隨機分為對照組即應用醋酸亮丙瑞林，0.375 mg·kg-1，皮下注射，1次·月-1，共6次；中西藥聯合治療組即在對照治療的基礎上，加用中藥湯劑內服和肛門灌腸；結果發現中西藥結合治療組具有療效好，不良反應小，復發率低的特點。

劉立群等[21]將180例EMT腹腔鏡術后患者分為6組：5 mg米非司酮聯合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮聯合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮組、5 mg米非司酮組、孕三烯酮組、空白組，均于手術前5 d開始用藥，療程6個月。比較各組的術后療效、不良反應情況。結果發現各組患者疼癰癥狀都得到不同程度緩解，但10 mg米非司酮聯合當歸四逆湯組療效明顯高于其他幾組。

綜上所述，EMT導致的不孕是多因素、多環節、多層次作用的結果，在治療上，筆者認為有條件者應首選腹腔鏡手術，而術后選中藥治療具有整體調節、多途徑作用、療效較好、無明顯毒副作用的優點，西藥毒副作用較明顯。如果術后一定時間內仍未妊娠，說明患者仍然存在引起不孕的其他因素，應及時采取進一步人工助孕等治療。

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(責任編輯：羅芳)

2014-10-16

R711.71

A

1009-8194(2015)04-0098-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.041