應用新型經皮氣管切開器行氣管切開術的護理

李 冰，馮清亮(東莞市黃江醫(yī)院.ICU； .神經外科，廣東 東莞 523750)

應用新型經皮氣管切開器行氣管切開術的護理

李 冰a，馮清亮b
(東莞市黃江醫(yī)院a.ICU； b.神經外科，廣東 東莞 523750)

目的 探討應用新型經皮氣管切開器行氣管切開術的護理配合。方法 選取新型經皮氣管切開器行氣管切開術的ICU病房昏迷患者28例。均做好術前準備、術中配合，術后仔細觀察，及時發(fā)現術后并發(fā)癥。結果28例手術均取得成功，平均手術時間2 min 15 s，平均出血2 mL，未出現氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經損傷、導管脫出等并發(fā)癥。結論 使用新型經皮氣管切開器手術具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點，嚴密科學的護理配合與觀察可保證手術成功實施，提高手術成功率。

新型經皮氣管切開器； 經皮氣管切開術； 手術配合

經皮穿刺氣管切開術對危重患者的人工氣道建立有明顯優(yōu)勢[1]，Ciaglia經皮擴張氣管切開技術早期是使用7根多級擴張管[2]，由小到大進行擴張，將氣管造口，經造口置入氣管套管，缺點是需多次擴張造口，每完成1次擴管后，氣管創(chuàng)口血液順造口流入氣管，有導致患者窒息的風險。1999年Ciaglia將擴張器改進成像藍色犀牛角一樣的一個彎曲呈錐形親水的擴張器[3]，因擴張器呈弧形，實際操作中需前后抽動進入，不便順時針旋轉推進，導致擴張困難。針對Ciaglia現有技術的不足，自主開發(fā)一種擁有專利技術的經皮氣管擴張器，既能實施一次性擴張，操作時又便于用力，快速在氣管上造口，將氣管套插入氣管。東莞市黃江醫(yī)院ICU應用自有專利技術開發(fā)的經皮氣管擴張器[4-6]，行經皮氣管切開術 28例，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年4月ICU病房昏迷患者28例，男16例，女12例；年齡15～72歲，平均年齡46歲。GCS評分3～8分，昏迷持續(xù)時間1～3 d，重型顱腦損傷17例，腦出血11例。均用新型經皮氣管切開器行氣管切開術。

1.2 治療方法

1)患者呈仰臥位，墊高肩背，頸稍后仰，頸部居中，將氣管插管拔出至18 cm標志處，常規(guī)消毒、鋪無菌單。2)手術方法：根據患者昏迷程度及反應予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，于氣管2、3環(huán)間水平橫切頸前皮膚約1.5 cm，18號靜脈穿刺針接上帶生理鹽水注射器選擇氣管前壁2、3環(huán)為穿刺點行氣管穿刺，術者左手示指及中指固定氣管，保持氣管居中位，穿刺點切開皮膚約5 mm，垂直穿刺，邊穿刺邊回抽，感覺有落空感并回抽到氣泡即停，調整穿刺方向，針尾角度向后傾約45°， J型導絲頭端沿穿刺針內腔進入氣管內約10 cm，反向拔出穿刺針，將導絲尾端穿過新型快速經皮切開器內空，并沿導絲進行皮下一次性穿刺擴張，直至切開器管體部分進入氣管內止，拔出擴張管，實現氣管環(huán)間造口，帶中空內栓連接一次性氣管套管沿導絲插入氣管內，拔出內栓，置入一次性氣管套管，證實一次性氣管套管位于氣管內，固定氣管套管系帶。

1.3 結果

28例均成功置入一次性氣管套管，平均手術時間2 min 15 s,其中擴張、置管時間平均38 s，平均出血2 mL，未出現氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經損傷、導管脫出等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 手術器械及藥品的準備

新型快速經皮氣管切開器(專利：201320092347.4)，參加手術護士術前應充分了解新型快速經皮氣管切開器基本構造、工作原理、向醫(yī)生了解手術步驟，術中方能正確配合；準備內徑7.0 mm或8.0 mm型號的無菌氣管套管各一套、備用常規(guī)氣管切開包、無菌紗布手套、滅菌洞巾、消毒液和隔離衣等物品；0.9%生理鹽水500 mL；局部麻醉藥(2%利多卡因1支)、鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚10 mL 1支)； 聽診器、呼吸氣囊、無影燈、中心負壓吸引裝置、吸氧裝置、未上呼吸機患者床邊備呼吸機、急救車(車內備齊急救物品)，心電、血氧監(jiān)護儀要處于監(jiān)護狀態(tài)。

2.2 手術患者的準備

1)術前檢查患者家屬簽署的手術同意書、醫(yī)學實驗自愿者知情同意書，向患者家屬進行告知及心理護理，減輕家屬思想負擔，配合手術順利進行。2)觀察患者生命體征、心電圖、氧飽和度及凝血功能，躁動患者給予保護性約束，并根據患者昏迷狀態(tài)遵醫(yī)囑予靜脈注射安定10 mg或根據體質量靜脈注射丙泊酚3～5 mL；注意觀察患者頸部形態(tài)，頸部過于肥胖、粗短者氣管觸摸困難，可能造成穿刺困難；清除患者上呼吸道分泌物，患者取去枕頭后仰，墊肩平臥位，使口咽氣管在一條直線上，協助醫(yī)生行局部阻滯麻醉。3)根據具體情況調節(jié)吸氧濃度，氣管插管行呼吸機輔助呼吸者，在手術前30 min將氧濃度提高至100%；普通氧氣吸入者在手術前30 min高流量吸氧(8 L·min-1左右)，或面罩吸氧，保證患者穿刺過程中能達到有效的氧攝入；患者均需行心電監(jiān)護(監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度)。4)術前護士將患者的口鼻腔、咽部及氣管內分泌物吸干凈。

2.3 穿刺置入氣切導管過程的配合

術者切開皮下后，護士將氣管插管氣囊放氣，并退至插入深度18 cm處，然后將氣囊充氣，固定導管，保證氣管導管頭端位于聲門以內、穿刺通道上方，一旦出現意外，護士將氣插導管重新送入插管深度22～24 cm處，保證氣道通暢，保證患者安全；術者進行穿刺、導入導絲過程時，護士應密切觀察患者血氧、心率、血壓等監(jiān)護參數的變化；置入導管過程中有可能出現迷走神經反射導致呼吸、心跳驟停等并發(fā)癥，應做好人工呼吸、心臟胸外按壓準備；穿刺過程中可能有出血，同時患者深部往往有痰液聚集，術者準備置入一次性氣切導管時護士做好吸痰準備，做到眼到、手到，當手術醫(yī)生迅速拔除氣切導管管芯及導絲，護士立即將氣囊充氣并妥善固定氣切導管，并及時迅速地經氣切導管吸除呼吸道血液及分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生；給予吸氧，需接呼吸機患者接上呼吸機；再次吸除口鼻腔分泌物并將原氣管插管拔除；注意氣管、口鼻腔吸痰用物分開及無菌操作，避免因醫(yī)護人員的傳播導致交叉感染[7]。

2.4 術后護理

2.4.1 器械處理

新型快速經皮氣管切開器，其內空容易存留血液、痰液，先用注射器進行清洗，再送供應室清洗，高溫、高壓消毒；導絲、穿刺針等一次性物品、銳器按醫(yī)療廢品分類存放、銷毀。

2.4.2 護理措施

1)患者床頭抬高15°～30°，注意給予約束帶約束四肢，扁帶固定氣切套管時，應打死結，松緊以容納一至二指為宜，防止氣切導管被拔除、脫落等；密切觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、心率、血壓及血氧飽和度變化，有無嗆咳、血痰等氣道內損傷出血表現，有2例患者出現剌激性嗆咳，氣道檢查未發(fā)現損傷，護士用紗條在氣切口處圍一圈將氣切導管墊高后癥狀消失，考慮患者頸項粗短，相對氣管套管較長剌激氣管隆突所致；如術后出現呼吸促、煩燥、心率快、出汗、血氧下降等情況，應及時報告醫(yī)生處理，防止氣胸、頸部血腫等嚴重并發(fā)癥。

2)適時清理呼吸道黏液、痰液，根據患者呼吸道分泌物多少、血氧情況等綜合判斷按需吸痰；吸痰前后給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15 s，如需要再次吸引，應間隔 3～5 min，患者耐受后再進行；吸痰時動作應輕柔，采用淺層吸痰，同時盡可能減少吸痰次數，減少嗆咳反應及呼吸道損傷[8]；使用人工鼻保持氣道濕化防止痰痂形成；套管氣囊壓力控制在18～25 mmHg(2.394～3.325 kPa)，每12 h測氣囊壓預防并發(fā)癥發(fā)生；如果氣道壓力升高或人機對抗，應檢查呼吸機管路是否折疊、脫落、壓迫，是否氣道痰液黏稠或氣道干燥、氣道內有無出血；痰液黏稠者可給予霧化吸入化痰，氣道內有出血者應立即通知醫(yī)生處理；氣切口有滲液、血液等及時換藥，換藥每天至少3次，扁帶有血液、痰液污染時給予更換；氣切導管1周內予更換，可減少因氣切導管內形成痰痂，影響氣道通氣；本組2例患者術后4 d，呼吸困難，護士協助醫(yī)生更換氣切導管后癥狀消失，并發(fā)現導管前端大量硬痰痂形成，管內徑堵塞近2/3，換用有內導管的氣管套管后定時拔出清洗，未再出現上述情況。使用經皮擴張氣管，僅切開頸部皮膚約1.5 cm，皮下組織不予以分離，傷口出血小，擴張器擴張后軟組織自然回縮，故術后出血少，僅有1例觀察到切口敷料有明顯滲血，用輸液貼拉緊皮膚后滲血停止。術后未見切口感染的病例。

3 討論

本組28例手術均取得成功，手術時間僅2 min 15 s，約為傳統(tǒng)切開手術時間的1/10，術后未出現氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后2例出現剌激性咳嗽，考慮氣管套管口接觸氣管隆突所致，墊高氣管切口處紗布后緩解，與本組手術方法及器械無關；1例出現氣切紗布滲血，用輸液貼拉緊皮膚即停；2例出現氣管套管內痰痂堵塞，及時更換氣管套管，換上的帶內導管的氣管套管未再出現堵塞。使用自有專利技術生產的新型快速經皮氣管切開器行經皮氣管切開術具有快速切開、微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，護士術前準確評估、充分準備，術中緊密配合術者、術后仔細觀察減少了術后的并發(fā)癥，提高了手術的成功率。

[1] 金艷鴻，付麗，紀偉.21例危重患者經皮氣管切開術護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(2)：31-32.

[2] Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

[3] Bewsher M S,Adams A M,Clarke C W,et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia,2001,56(9):859-864.

[4] 馮清亮.一種經皮氣管擴張器:中國，201320092347.4[P].2013-02-28.

[5] 馮清亮，姜萬富，黃潤全，等.一種改良經皮氣管擴張器的動物實驗研究[J].中華生物醫(yī)學工程雜志，2014，20(1)：39-41.

[6] 馮清亮，姜萬富，黃潤全，等.新型經皮氣管擴張器實施經皮氣管切開的可行性及安全性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30(15)：2423-2425.

[7] 董玉梅，周鳳玲，靳桂明，等.神經外科耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥特點[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(21)：3424-3426.

[8] 曾娟.淺層吸痰法對人工氣道患者氣道黏膜影響的研究[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19(9)：125-126.

(責任編輯：羅芳)

2014-12-23

廣東省東莞市科學技術局2011年度醫(yī)療衛(wèi)生類重點科研頂目(東科[2011]113號)

R473.6

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1009-8194(2015)04-0081-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.034