高血壓患者別忘記調脂治療

◆文 那開憲

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

在臨床實踐過程中，我發現許多高血壓患者十分注意降壓治療，而對于高血脂的干預常常不重視。我們基層的一些醫生在高血壓治療中有時也忽略對高血脂的治療。為此，在診治過程中，我常常給患者講解為什么高血壓患者要進行調脂治療，同時還對一些基層醫生進行業務培訓，提高他們對調脂治療重要性的認識。

研究表明，高血壓與高脂血癥關系十分密切，我國約有56.5%的高血壓患者伴有血脂異常，35歲以上高血壓患者伴血脂異常者多達4000萬人。高血壓的發生、發展過程也是動脈粥樣硬化進展的過程。高血壓可誘發高血脂，血壓升高尤其是血壓的波動性、血流切應力的改變、血管內皮功能的改變，使動脈僵硬度增加，順應性下降，血管動脈硬化形成。高血壓往往伴高脂血癥并發癥，可致糖代謝異常，血脂異常。血脂異常又可通過血管內皮損傷，血管炎性反應，使脂質沉積于血管壁，從而加劇血管動脈粥樣硬化的進程。動脈系統是人體重要的血壓和血流調節系統，動脈血管結構及功能損害后將導致大小動脈對心臟射血所產生血流動力學的緩沖、調節作用受損，參與高血壓的持續過程，因此高血壓調脂治療是十分重要的。歐洲曾進行了一項大規模高血壓臨床試驗(ASCOT)，其結果有力證明了高血壓患者在積極控制血壓的基礎上，加用阿托伐他汀進行調脂治療，能顯著降低心肌梗死和腦卒中發生的危險。即使是未患有冠心病的高血壓患者和用藥前基礎血膽固醇水平沒有明顯升高的患者，在控制血壓的同時，聯合使用常規劑量的阿托伐他汀(10mg／日)，治療3年左右，與安慰劑比，能顯著降低冠心病死亡、心肌梗死和腦卒中發生的危險。他汀類藥物可通過調脂作用抑制動脈粥樣硬化進程，抑制炎癥反應，有益于高血壓治療。

目前臨床上常用的調脂藥分5類：一是他汀類，他汀類藥主要用于治療高膽固醇血癥。這類藥物主要包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。一般他汀類藥物彼此不聯合使用，對于合并難治性高甘油三酯的患者可以聯合使用貝特類或煙酸類調脂藥。二是貝特類，貝特類藥是治療血清甘油三酯水平增高的首選藥物。這類藥物包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊等。三是煙酸類，此類藥物多用于治療以血清甘油三酯水平增高為主者，對高密度脂蛋白膽固醇的升高也有一定作用。這類藥物包括煙酸、煙酸肌醇酯、阿昔莫司等。四是樹脂類，樹脂類藥用于治療總膽固醇水平增高者。五是膽固醇吸收抑制劑，此類藥物用于治療單純性總膽固醇水平增高者，包括考來烯胺、考來替泊等。

以膽固醇水平升高為主的患者，應首選他汀類調脂藥物。他汀類藥物對低密度脂蛋白膽固醇升高者效果明顯。此類藥物在肝臟代謝，主要作用為降低血漿低密度脂蛋白膽固醇水平，此外，該類藥物還可降低總膽固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，降低冠心病患者的發生率和死亡率。常用的他汀類藥物有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

服用他汀類調脂藥物時需注意：①由于膽固醇代謝在夜間比較活躍，他汀類藥物在晚上服用為宜；②如果使用他汀類藥物治療3～6 個月血脂仍未達標，則須調整劑量或藥物種類，3～6 個月后再復查血脂，達標后每6～12 個月復查1次；③服用他汀類藥物治療時，服藥3～4個月應定期監測肝、腎功能及心肌酶；④研究表明，他汀類藥物引起的轉氨酶升高超過正常上限3倍的發生率為1%～2%，常呈一過性，表現為血清丙氨酸轉氨酶（ALT）或/和門冬氨酸轉氨酶（AST）升高，且呈劑量依賴性。轉氨酶升高多見于服他汀類藥物3個月內發生，并在降低其用藥劑量或停藥后恢復至用藥前肝酶水平。⑤他汀類藥物與紅霉素、環孢霉素、貝特類藥物及煙酸等藥物盡量不要聯用，否則可能增加他汀類藥物不良反應發生。⑥服用他汀類藥物后，5%～10%的患者可能發生肌肉相關不良反應。他汀類藥物發生肌肉相關不良反應以辛伐他汀最高，依次為阿托伐他汀及普伐他汀，氟伐他汀最低。40%的患者肌肉相關不良反應出現在服用他汀類藥物治療1個月左右，一旦發現他汀類藥物發生肌肉相關不良反應，應立即停藥。

他汀類藥物發生肌肉相關不良反應表現為：肌痛、肌炎、肌病、橫紋肌溶解。①肌痛，肌肉疼痛不伴CK升高；②肌炎，肌肉乏力，疼痛，伴CK輕度升高；③肌病，肌肉癥狀，伴CK升高于正常值5～10倍；④橫紋肌溶解癥，為最嚴重的肌病，除肌肉癥狀外，CK＞10倍，最明顯特點為肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，嚴重者可發生急性腎功能衰竭死亡。

這些情況服用他汀類藥物易發生藥物不良反應：①高齡＞80歲，女性。②體型瘦小、虛弱。③多系統疾病，如慢性腎功能不全，尤為糖尿病腎病腎功能不全。④合并用多種藥物，如華法林、地高辛、波立維，其他降脂藥物等。⑤合用特殊藥物或飲食（酗酒）。⑥劑量過大。⑦圍手術期。