子宮輸卵管X線造影及超聲造影在不孕癥患者中的應用現狀

石潔，張云山(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

子宮輸卵管X線造影及超聲造影在不孕癥患者中的應用現狀

石潔，張云山(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

摘要：近年來，輸卵管性不孕有增加趨勢。正確全面地評估輸卵管通暢性有助于不孕癥治療方案的選擇。X線子宮輸卵管造影、輸卵管超聲造影是臨床應用較廣泛的兩種輸卵管檢查方法。現對X線子宮輸卵管造影及輸卵管超聲造影的臨床應用現狀進行綜述。

關鍵詞：不孕癥；輸卵管；X線；超聲；造影

近年來不孕癥患者逐漸增多。輸卵管阻塞是導致女性不孕癥的主要原因之一[1]。正確全面地評估輸卵管通暢性有助于不孕癥的診斷及治療方案的選擇。X線子宮輸卵管造影、輸卵管超聲造影是臨床應用較廣泛的兩種輸卵管檢查方法。X線子宮輸卵管造影的臨床應用最為廣泛，操作相對簡便，診斷準確性較高；輸卵管超聲造影具有無創、不良反應小、性價比高等特點。現對X線子宮輸卵管造影及輸卵管超聲造影的臨床應用現狀概述如下。

1X線子宮輸卵管造影

X線子宮輸卵管造影是將造影劑經子宮頸口注入，通過X線以顯示子宮頸管、子宮腔及兩側輸卵管的一種檢查方法，能發現子宮異常，了解輸卵管管腔內的結構及盆腔疾病的部分信息，其操作簡便，易于掌握，無需麻醉，不需住院，費用低。同時還可達到疏通輸卵管的治療效果，在不孕癥臨床診斷治療中具有重要作用。X線子宮輸卵管造影通過造影劑在輸卵管內流動彌散來判斷是否存在阻塞、狹窄，并能顯示輸卵管阻塞的部位[2]。對于發現宮腔占位性病變及子宮畸形也有重要作用[3]。推注造影劑的壓力對于輕微的管腔粘連有疏通作用，造影后3個月內的妊娠率明顯高于3個月后的妊娠率，表明X線子宮輸卵管造影對不孕癥有一定的治療作用[4]。然而，X線子宮輸卵管造影自身也存在不足，操作時手術者及患者均暴露在X線下受到射線輻射，對碘過敏者不能應用，且用碘油造影劑有導致肺栓塞的風險[5]。X線子宮輸卵管碘油造影最嚴重的并發癥是肺栓塞[6]，主要是由于造影劑可逆入肺血管、淋巴管形成油栓，危及患者生命。因此推注造影劑碘化油時速度要慢，推注時間一般控制在5 min左右，阻力大時不能強行加壓推注，特別是對于畸形子宮、內腔充盈缺損的患者。

2子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)

HyCosy是在超聲引導下經陰道向宮腔內注入超聲造影劑，利用超聲造影劑在超聲下呈低回聲或者強回聲的特點，實時觀察造影劑經過宮腔、輸卵管腔時的顯影及進入盆腔后的分布情況，進而判斷宮腔形態以及輸卵管的形態結構、走行、舒展方向、通暢情況等[7]。

子宮輸卵管超聲造影技術經歷了經腹2D-HyCoSy、經陰道2D-HyCoSy、經陰道3D-HyCoSy、經陰道4D-HyCoSy的發展過程[8]。經腹2D-HyCoSy應用最早，但成像效果差，臨床診斷率低，現已基本被淘汰。目前臨床使用較廣泛的是經陰道2D-HyCoSy與3D-HyCoSy。

2.1經陰道2D-HyCoSy易斐等[9]以腹腔鏡檢查為診斷標準，對42例不孕患者行經陰道2D-HyCoSy檢查，發現2D-HyCoSy檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為92%、100%、100%、88.23%，診斷阻塞部位的準確率為70.59%。但2D-HyCoSy不易在一個掃查切面一次顯示整條輸卵管，對于走行明顯扭曲、反折輸卵管不易顯示，且相對費時、造影劑用量大、患者的不適感較明顯，因此臨床使用較少。

2.23D-HyCoSy3D-HyCoSy可將2D-HyCoSy獲得的數據進行后期分析，可縮短檢查時間，減少造影劑量，進而減少反復注藥引起的輸卵管痙攣和腹痛，減輕患者的不適感。3D-HyCoSy能避免二維超聲造影時的手動移動探頭捕捉圖像的困難，降低對操作者經驗和技術的要求。王玥等[10]報道經陰道3D-HyCoSy診斷輸卵管異常的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于2D-HyCoSy。梁偉翔等[11]通過Meta分析發現，3D-HyCoSy可發現95%的輸卵管阻塞所致的不孕癥，對評估輸卵管通暢性具有較高的診斷價值。熊希等[12]對3D-HyCoSy的安全性及有效性進行了評價，認為其具有檢查時間短、陰道出血時間短、出血量少、感染概率小、疼痛程度低的優點，對輸卵管性不孕癥的診斷具有更高的安全性。3D-HyCoSy的成像質量和造影劑的優劣直接決定了診斷效果，因此選用先進的機器及優良的造影劑非常重要。3D-HyCoSy的不足是不能很好地顯示輸卵管內部黏膜的結構，無法判斷有無炎性病變、小的充盈缺損、與盆腔有無粘連等，不能實時動態觀察造影劑在子宮、輸卵管和盆腔的流動狀態，對造影劑逆流造成的輸卵管圖像觀察、分析困難。

2.34D-HyCoSy4D-HyCoSy是目前超聲造影中最先進的技術，但目前未在臨床普及。它是在三維超聲圖像基礎上加上時間維度參數，能實時獲取三維圖像，觀察造影劑自導管進入宮腔及輸卵管、盆腔中的走行，顯像動態直觀。不僅可觀察宮腔及輸卵管腔的形態、輸卵管通暢程度及盆腔造影劑彌散情況，還可在掃描過程中旋轉平面，選擇最佳采集及觀察角度，準確評價輸卵管的通暢性[13，14]。但4D-HyCoSy在判斷輸卵管通暢性方面也存在著一定的局限性。首先，與X線子宮輸卵管造影相比視野有限，卵巢的位置較高或較偏時卵巢易超出陰道探頭的掃查范圍，易致漏診或誤診[15]；其次，其圖像質量不如三維超聲。四維超聲是高幀頻的三維圖像容積數據庫，由于其自身的制約，提高成像速度就會降低圖像像素的密度，使圖像質量變差，還有待硬件及軟件的進一步研發。

超聲造影劑的發展歷經了從最初的生理鹽水、葡萄糖、雙氧水、晶氧造影劑階段，再到目前各種新型的微泡造影劑。雙氧水、晶氧造影劑等造影劑產生的微氣泡大而多，造影劑在體內持續時間短，對輸卵管的顯影圖像效果有一定影響。微泡造影劑的研究經歷了三個階段：第一代為游離氣泡型或有殼包裹空氣填充型造影劑；第二代為各種材料殼膜包裹、內含氟化碳或六氟化硫等高分子低溶性氣體的造影劑；第三代造影劑也稱納米造影劑，正在研制當中，尚未廣泛應用于臨床。目前國內應用較廣的新型微泡造影劑為第二代微泡造影劑聲諾維。有學者研究證實，聲諾維圖像質量及診斷準確性均優于雙氧水，而無雙氧水常見的腹部脹痛及惡心、嘔吐等不良反應。

綜上所述，子宮輸卵管超聲造影能準確、快速地評估輸卵管通暢性，可在一定程度上取代X線子宮輸卵管造影，特別是3D-HyCoSy對臨床診斷具有較好的指導作用。

參考文獻：

[1] 孫靜,張學珍.子宮輸卵管超聲造影的臨床應用及進展[J].中華全科醫學,2011,9(1):103-104.

[2] 周曉珍，金云蘭，婁甜平.子宮輸卵管碘油造影與宮腹腔鏡聯合檢查在輸卵管性不孕癥診斷中的效果評價[J].中國醫藥指南，2013,(11)：193-194.

[3] 李宏,郭海鷗,王靖輝.子宮輸卵管造影的臨床應用價值及意義[J].浙江中西醫結合雜志,2010,20(12)：767-768.

[4] 方愛華.不孕患者子宮輸卵管造影正常的生殖結果與臨床、腹腔鏡發現的關系[J].國外醫學：計劃生育分冊,1996,15(3):181.

[5] Korell M, Seehaus D, Strowitzki T, et al． Radiologic versus ultrasound fallopian tube imaging． Painfulness of the examination and diagnostic reliability of hysterosalpingography and hysteroxalpingo-contrast ultrasonography with echovist-200[J]． Ultraschall Med, 1997,18(1):3．

[6] 樊桂英.子宮輸卵管碘油造影致肺栓塞7例臨床分析[J]. 實用預防醫學,2005,12 (1):159-160.

[7] Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabolcs B, et al. Automated three-dimensional coded contrasthysterosalpingo-contrast-sonography: feasibilityin office tubal patency testing[J]. Ultrasound obstet Gynecol, 2013,41(3):328-335.

[8] 張迎,程琦,王泓,等.經陰道二維超聲和三維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的對比研究[J].臨床超聲醫學雜志,2012,14(7):440-443.

[9] 易斐,曾南萍,朱宏玲,等. SonoVue 經陰道彩超子宮輸卵管造影評價輸卵管通暢性[J]. 江西醫藥,2012,47(7):629-631.

[10] 王玥,張雁.三維超聲輸卵管造影與二維超聲輸卵管造影的比較研究[J].中國醫科大學學報,2012,41(7):650-652.

[11] 梁偉翔,羅良平,余江秀,等.三維子宮輸卵管超聲造影評估輸卵管通暢性:Meta分析[J].中國介入影像與治療學,2014,11(6)：373-376.

[12] 熊希,高春燕,孫秋蕾,等.三維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管性不孕癥的安全性和有效性[J].中國介入影像與治療學,2013,10(3):163-166.

[13] Lovsin B,Tomazevic T． Hysterosalpingo-contrast sonography for infertility investigation[J]． Int J Gynecol Obstet,2010,108(3):70-71．

[14] 程琦,王莎莎,朱賢勝,等.經陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管的通暢性[J]. 中國醫學影像技術,2013,29(3):455-458.

[15] 田利玲,黃秀虹,黃濤,等. 經陰道四維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應用價值[J]. 中國中西醫結合影像學雜志,2014,12(3)：153-155.

(收稿日期：2014-10-04)

中圖分類號：R711.76

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)10-0103-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.040