血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈣預防高血壓腦出血術后DVT效果觀察

王濤(聊城市第三人民醫院，山東聊城252000)

血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈣預防高血壓腦出血術后DVT效果觀察

王濤
(聊城市第三人民醫院，山東聊城252000)

摘要:目的探討血栓彈力圖( TEG)對高血壓腦出血術后應用低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成( DVT)的指導效果。方法將106例高血壓腦出血手術患者隨機分為觀察組和對照組各53例。兩組均行常規治療和護理，觀察組同時進行TEG監測，當TEG參數異常時給予低分子肝素鈣4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至TEG參數正常為止，監測時間為3個月。記錄兩組DVT發生情況及出血癥狀。結果觀察組DVT發生率為5.7% ( 3/53)，均位于遠端靜脈，發生于術后( 5±2) d;對照組DVT發生率為26.4%( 14/53)，其中9例位于遠端靜脈、5例位于髂股靜脈，發生于術后( 11±2) d;兩組DVT發生率比較，P＜0.05。兩組均未出現出血癥狀。結論TEG指導下對高血壓腦出血患者術后應用低分子肝素鈣能降低DVT發生率，且不會增加出血風險。

關鍵詞:高血壓性腦出血;血栓彈力圖;低分子肝素鈣;深靜脈血栓形成

高血壓腦出血患者術后多伴發下肢深靜脈血栓形成( DVT)，若不能及時診斷和處理，會影響患者肢體功能恢復甚至會引起死亡。低分子肝素鈣抗凝治療是預防DVT的常用方法，但高血壓腦出血患者應用低分子肝素鈣易引起出血。血栓彈力圖( TEG)是監測機體凝血、纖溶過程及血小板功能的一種方法，可快速、準確地監測患者的凝血功能［1］。TEG參數主要有靜脈血反應時間( R)、凝固時間( K)、血栓最大幅度( Ma)和凝固角(α)，R值反映從凝血系統啟動到纖維蛋白凝塊形成之間的時間; K值相當于凝血酶生成時間，反映凝血塊的形成速度; Ma值反映血栓的最大堅固度，其數值與纖維蛋白原含量及血小板數量、質量有關;α值評估纖維蛋白塊形成及凝塊加固的速度，反映纖維蛋白原功能。2011年3月～2013年6月，我們對高血壓腦出血患者術后進行TEG檢查，監測上述參數并指導臨床應用低分子肝素鈣，觀察其對DVT的預防作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期聊城市第三人民收治的高血壓腦出血患者106例，其中男69例，女37例;年齡35～78歲，平均60.2歲;高血壓病史6～26年，平均13.8年;均服藥控制血壓，發病時血壓平均196/117 mmHg;頭顱CT檢查顯示基底節區出血59例，丘腦出血32例，腦葉出血7例，小腦及腦干出血8例;出血量12～120 mL，平均64.6 mL;均行手術治療，血腫清除并去骨瓣術44例，血腫穿刺引流及腦室外引流術62例。納入標準:①均經頭顱CT檢查證實為腦出血;②均有高血壓及動脈粥樣硬化病史;③無血液系統疾病及肝腎功能損害;④無出血傾向，發病前6個月內未服用過抗凝藥物。排除腦動脈瘤、腦動靜脈畸形者。將患者隨機分為觀察組及對照組各53例，兩組一般資料均具有可比性。

1.2 TEG監測及指導用藥方法兩組術后均行常規治療;采取常規物理措施預防DVT:術后鼓勵患者盡早主動或被動活動患肢，避免穿刺肢體尤其是癱瘓側肢體靜脈輸液，聯合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置等。觀察組每兩天于清晨采集空腹靜脈血，并于采血后2～4 h內采用美國產Haemoscope 5000 series血栓彈力圖儀記錄各參數數據，即R值(正常參考范圍5～10 min)、K值(正常參考范圍1～3 min)、Ma值(正常參考范圍50～70 mm)和α 值(正常參考范圍53°～72°) ;術后第3天起參照TEG監測結果，當R值＜5 min、K值＜1 min、Ma值＞70 mm、α＞72°中的5項至少存在1項時，給予低分子肝素鈣4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至達到TEG正常參考數值為止，監測時間為3個月。

1.3兩組DVT發生情況及出血癥狀觀察兩組術后均參照Bellosta等［2］的方法判斷DVT發生情況(發生率、發生部位及時間)，觀察出血癥狀(皮膚黏膜自發性出血，或微小血管輕微創傷出血不易自行停止)。

1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件。兩組

DVT發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

觀察組DVT發生率為5.7% ( 3/53)，均位于遠端靜脈，發生于術后( 5±2) d;對照組DVT發生率為26.4%( 14/53)，其中9例位于遠端靜脈、5例位于髂股靜脈，發生于術后( 11±2) d;兩組DVT發生率比較，P＜0.05。兩組均未出現出血癥狀。

3　討論

高血壓性腦出血發病后一般可在半小時內形成血腫，6 h左右出血停止，具有起病快、發展迅速的特點;及時清除血腫、降低顱內壓可減少繼發性損害，并改善預后［3］。患者術后多伴有中樞神經系統功能紊亂，加上腦出血應激、術后臥床、肢體癱瘓、手術創傷等原因，易發生DVT［4，5］。臨床對高血壓性腦出血患者術后均采取物理預防措施療;對于已經出現DVT者，多經驗性給予肝素治療，不僅應用療程無客觀依據、缺乏有效指標的指導，同時也增加了患者的出血風險。

低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚制備而成的藥物，具有抗凝血和輔助溶解血栓的作用;其抗凝血因子Ⅹa活性強，而對凝血酶及其他凝血因子影響不大［6］;其選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0(普通肝素為1.0左右)，既能保證抗血栓作用，又可降低出血風險［7，8］。TEG作為一種動態檢測血液凝血過程的分析處理設備，能完整地檢測從凝血開始至血塊形成及穩定的整個過程，評估凝血級聯反應中凝血因子、血小板及其他各種血液成分間的相互作用，是整體評價凝血功能的最有效手段［9，10］。本研究根據TEG監測結果指導低分子肝素鈣的應用，結果顯示，觀察組DVT發生率顯著低于對照組，兩組均未出現出血癥狀，說明在TEG指導下應用低分子肝素鈣能降低DVT發生率，且不會增加出血風險。

但是，TEG監測亦存在一些局限性，如常規TEG多在37℃下進行，難以檢測低體溫狀態下的凝血狀況，不適用于某些心血管手術中凝血指標的檢測［11］;常規TEG不可用于采用抗血小板治療的患者［12］，也無法反映尿毒癥患者由于血小板和血管內皮相互作用異常所導致的血小板功能障礙。

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收稿日期:( 2014-12-26)

文章編號:1002-266X( 2015) 32-0046-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.018