后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)20例體會(huì)

程慶水，黃后寶，夏東東，姜書傳，韓杰，董昌斌，卓棟(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)20例體會(huì)

程慶水，黃后寶，夏東東，姜書傳，韓杰，董昌斌，卓棟
(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

摘要:目的總結(jié)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選擇49例行腎癌根治性手術(shù)患者，其中行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)20例(觀察組)，行開(kāi)放性根治性腎切除術(shù)29例(對(duì)照組)。比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、引流量及切口周圍皮膚神經(jīng)損傷情況。結(jié)果觀察組和對(duì)照組手術(shù)切口長(zhǎng)度分別為( 7.2±2.3)、( 11.0±1.8) cm，術(shù)中出血量分別為( 54.0±15.5)、( 92.0±30.3) mL，術(shù)后引流量分別為( 20 ±6)、( 35±10) mL，胃腸道恢復(fù)時(shí)間分別為( 36.0±19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為( 143.0±16.5)、( 128.0±18.4) min，P＞0.05;觀察組和對(duì)照組切口側(cè)下腹部皮膚神經(jīng)損傷分別為2、21例，P＜0.05。結(jié)論后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞:腎癌;后腹腔鏡手術(shù);開(kāi)放手術(shù);腎癌根治術(shù)

腎細(xì)胞癌( RCC)是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一。Clayman等［1］于1990年完成了首例腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)［1］，發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，其在泌尿外科疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)總結(jié)后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2014年6月于皖南醫(yī)學(xué)院戈磯山醫(yī)院行腎癌根治性手術(shù)者49例，術(shù)前超聲及CT診斷為腎臟腫瘤，術(shù)后病理診斷均提示腎癌。其中，20例(觀察組)行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，29例(對(duì)照組)行開(kāi)放性根治性腎切除術(shù)。觀察組男12例、女8例，年齡( 58.0±13.8)歲;腫瘤直徑( 4.2±1.8) cm，位于左腎10例、右腎10例，腎上極7例、中極7例、下極6例;腎透明細(xì)胞癌17例，顆粒細(xì)胞癌1例，原始神經(jīng)外胚層瘤1例，混合細(xì)胞癌1例。對(duì)照組男18例、女11例，年齡( 55.0±14.5)歲;腫瘤直徑( 4.9±2.3) cm，位于左腎13例、右腎16例，腎上極9例、中極13例、下極7 例;腎透明細(xì)胞癌25例，腎乳頭狀細(xì)胞癌1例，腎母細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例，多房囊性腎癌1例。兩組一般資料均具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組均經(jīng)腹膜后途徑施術(shù):行氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，稍微墊高腰橋。常規(guī)腰部取3個(gè)套管針穿刺點(diǎn)，第1孔位于腋中線髂嵴上緣2橫指( A點(diǎn))，橫行切開(kāi)1.5 cm，以能伸入術(shù)者示指為宜;用長(zhǎng)彎血管鉗順肌纖維鈍性分離肌層及腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，伸入示指，自下向上自后向前分離腹膜后間隙，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)。置入自制擴(kuò)張氣囊，充氣400～600 mL，維持3～5 min后排氣拔除氣囊。分別于腋前線肋緣下( B點(diǎn))及腋后線肋緣下( C點(diǎn))作切口穿刺，A點(diǎn)置入10 mm Trocar，B點(diǎn)置入第2個(gè)Trocar(左側(cè)臥位時(shí)為12 mm，右側(cè)臥位時(shí)為5 mm)，C點(diǎn)置入第3個(gè)Trocar(左側(cè)臥位時(shí)為5 mm，右側(cè)臥位時(shí)為12 mm) ;放置監(jiān)視鏡，縫合封閉切口。手術(shù)開(kāi)始前充入CO2氣體，維持氣壓在13 mmHg左右。首先，清除腎周筋膜外脂肪，仔細(xì)分辨腹膜后返折;用超聲刀將腎周筋膜與腹膜后返折之間縱向游離一小段距離，借氣壓將腹膜向腹側(cè)推移，擴(kuò)大腹膜后操作空間。然后，沿腰大肌向上及內(nèi)側(cè)游離，顯露并用超聲刀打開(kāi)側(cè)錐筋膜，尋找腎蒂;用吸引器沿搏動(dòng)的腎動(dòng)脈輕輕剝離，超聲刀打開(kāi)動(dòng)脈鞘，直角鉗鈍性游離出腎動(dòng)脈以Hem-o-lok夾閉(近心端2個(gè)，遠(yuǎn)心端1個(gè))并切斷;在腎動(dòng)脈下方及深面游離并顯露腎靜脈及屬支同法以Hem-o-lok夾閉并切斷;切斷腎蒂血管后，繼續(xù)游離腎臟。如腫瘤位于腎上極應(yīng)該切除腎上腺位于腎中下極且直徑＜7 cm可保留同側(cè)腎上腺在近髂血管水平用超聲刀切斷腎下極連接組織和輸尿管，輸尿管斷端用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。在腎周筋膜外完整將腎切除，放入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大的腋前線小切口取出。對(duì)照組均經(jīng)腹膜后入路途經(jīng)施術(shù):

取健側(cè)臥位，腰部墊高;取第11肋間或12肋下緣切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹膜后腔隙;在腎周筋膜后葉與腰大肌之間進(jìn)行分離，用手指觸摸腎動(dòng)脈搏動(dòng);于腎動(dòng)脈搏動(dòng)處游離腎蒂血管，打開(kāi)腎蒂血管鞘，先結(jié)扎腎動(dòng)脈，后處理腎靜脈;再于腎周筋膜外游離腎臟，將腎臟、腎周筋膜、腎周脂肪囊膜及上段輸尿管完整切除;清掃腎蒂旁淋巴結(jié)，逐層縫合切口。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察比較兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、引流量及切口周圍皮膚神經(jīng)損傷情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組和對(duì)照組手術(shù)切口長(zhǎng)度分別為( 7.2± 2.3)、( 11.0±1.8) cm，術(shù)中出血量分別為( 54.0± 15.5)、( 92.0±30.3) mL，術(shù)后引流量分別為( 20± 6)、( 35±10) mL，胃腸道恢復(fù)時(shí)間分別為( 36.0± 19.2)、( 64.8±28.8) h，P均＜0.05。觀察組及對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為( 143.0±16.5)、( 128.0± 18.4) min，P＞0.05;觀察組和對(duì)照組切口側(cè)下腹部皮膚神經(jīng)損傷分別為2、21例，P＜0.05。

3　討論

外科手術(shù)是腎癌的首選治療方法。開(kāi)放性腎癌根治術(shù)切口較大，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥多［2，3］。腹腔鏡手術(shù)通過(guò)腹腔鏡系統(tǒng)的鏡像放大作用，使小血管及腎臟周圍組織視野更清晰直觀，充分暴露腎動(dòng)靜脈及游離腎周圍組織，可明顯減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4，5］，逐漸成為腎癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、胃腸道恢復(fù)時(shí)間短，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因，可能是后腹腔鏡手術(shù)入路不經(jīng)過(guò)腹腔，對(duì)腹部臟器的損傷及胃腸道干擾小，因此有利于患者術(shù)后胃腸道恢復(fù);并且腹腔鏡手術(shù)切口小，皮下組織及肌肉損傷較小［7，8］，降低了患者術(shù)后腹部切口下神經(jīng)損傷、腹壁疝以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率［9～11］。

本組20例行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)后效果較好，總結(jié)體會(huì)如下:①開(kāi)始手術(shù)時(shí)，先盡量完全清除腎周筋膜外脂肪，尋找腹膜后返折，于返折處先用超聲刀游離腹側(cè)，借助氣壓將腹膜向腹側(cè)推移，擴(kuò)大腹膜后腔操作空間，再處理背側(cè)腎蒂血管。②游離腎臟上下極時(shí)，先離斷下極及輸尿管，使上極起吊帶樣作用，便于托起腎臟游離腎下極及輸尿管③如腫瘤位于腎門處或腎蒂周圍嚴(yán)重粘連，可用線性切割吻合器直接處理腎動(dòng)靜脈，避免術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野不清。④游離右側(cè)腎蒂血管時(shí)，先處理腎動(dòng)脈后將腔靜脈游離一段距離，尋找到腎靜脈與腔靜脈的夾角分叉處，仔細(xì)處理腎靜脈，避免腔靜脈的誤傷［12］。⑤取標(biāo)本時(shí)盡量延長(zhǎng)B點(diǎn)切口，避免導(dǎo)致支配下腹部的肋下神經(jīng)損傷，從而減少患者術(shù)后肋下神經(jīng)痛及下腹部皮膚麻木感、異樣感等不適。⑥術(shù)中將腎臟連同腎周脂肪完整切除后不粉碎而直接裝入標(biāo)本袋，從擴(kuò)大切口取出，可預(yù)防癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，降低腫瘤播散率［13］。

參考文獻(xiàn):

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Sopor NJ，et al.Laparoscopic ne phree-tomy: initial case report［J］.J Urol，1991，146 ( 2 ) : 278-282.

［2］Milosevic I，Dorion H，Ricchiuti D.Incarcerated retroperitonea hernia following total extraperitoneal laparoscopic radical nephrec tomy［J］.JSLS，2011，15( 3) : 424-426.

［3］Ristau BT，Tomaszewski JJ，Ost MC.Uppe tract urothelia carcino-ma: current treatment and outcomes［J］.Urology，2012 79( 4) : 749-756.

［4］郝鋼躍，楊培謙，李軍，等.后腹腔鏡腎切除術(shù)的安全性及療效評(píng)估［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28( 10) : 729-731.

［5］曹會(huì)彥，易文發(fā)，劉智明，等.高海拔地區(qū)后腹腔鏡與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)的對(duì)比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28( 4) : 310-312.

［6］MacLennan S，Imamura M，Lapitan MC，et al.Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renalcancer［J］.Eur Urol，2012，1( 5) : 972-993.

［7］王冬，張征宇，葛京平，等.腹腔鏡下與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效比較［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，6 ( 19) : 2071-2072.

［8］方冬，楊愷惟，李學(xué)松，等.腹腔鏡治療大體積腎癌的臨床經(jīng)驗(yàn)及與開(kāi)放手術(shù)的比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18( 6) : 553-556.

［9］熊丙建，唐明忠，江鐸，等.后腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行腎及腎上腺腫瘤切除臨床對(duì)比研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8( 5) : 820-824.

［10］曹友漢，龐國(guó)富，陳平鋒，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的臨床療效比較［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23( 10) :1597-1598.

［11］王立國(guó)，王冰峰，唐化勇，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療T2期腎癌臨床效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，52( 3) : 98-99.

［12］徐洪，張華，劉青峰，等.后腹腔鏡下腎臟切除術(shù)的應(yīng)用效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51( 2) : 80-81.

［13］王林輝，徐遵禮，劉冰，等.腹腔鏡和開(kāi)放根治性腎切除術(shù)治療T2期腎癌的臨床療效比較［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33 ( 2) : 186-190.

收稿日期:( 2014-11-26)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0087-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R699.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.037