國產EXCELTM與Friebird2TM藥物洗脫支架在ACS治療中的應用對比觀察

梁濱，孫偉，朱皓，鄭振國，張研，尹達，周旭晨

(1大連市第三人民醫院,遼寧大連116033；2大連醫科大學附屬第一醫院)

國產EXCELTM與Friebird2TM藥物洗脫支架在ACS治療中的應用對比觀察

梁濱1，孫偉1，朱皓2，鄭振國2，張研2，尹達2，周旭晨2

(1大連市第三人民醫院,遼寧大連116033；2大連醫科大學附屬第一醫院)

目的 比較國產EXCELTM與Friebird2TM藥物洗脫支架在急性冠脈綜合征(ACS)患者介入治療中的安全性及有效性。方法 回顧性分析2011年1月～2012年3月經植入EXCELTM支架(EXCELTM組，n=184)和Friebird2TM支架(Friebird2TM組，n=156)治療的ACS患者的臨床資料。比較兩組支架置入情況。術后隨訪1 a，觀察兩組術后主要不良心血管事件(MACE)、支架內狹窄、支架內血栓、再發心絞痛的發生情況。結果 兩組手術操作成功率分別為99.6%和99.4%。術后1個月，兩組分別發生支架內血栓1例，均無再發心肌梗死、再次血運重建事件發生。術后1 a，兩組均無心源性死亡病例，EXCELTM組再發心絞痛12例，非致死性心肌梗死2例，支架內再狹窄4例，靶病變再次血運重建2例，MACE 5例，無MACE生存164例；Friebird2TM組分別為14、3、5、2、6、134例；P均>0.05。結論 國產EXCELTM與Friebird2TM藥物洗脫支架治療ACS均安全、有效，前者較后者術后MACE發生率較低，但差異無統計學意義。

藥物洗脫支架；生物可降解；永久聚合物；雷帕霉素；急性冠狀動脈綜合征；不良心血管事件

國產新型生物可降解涂層雷帕霉素洗脫支架EXCELTM通過藥物載體聚乳酸的緩慢降解，理論上可以降低支架內再狹窄和晚期支架血栓形成，諸多的臨床試驗均證明其安全有效[1,2]。國產永久性涂層雷帕霉素洗脫支架Friebird2TM作為新一代的藥物支架也已廣泛應用于臨床，且已被循證醫學證據證實其安全性及有效性[3,4]。目前，關于兩種支架的臨床對比研究較少。本研究旨在通過回顧性隨訪比較EXCELTM(山東威海吉威醫療)與Friebird2TM(上海微創公司)兩種藥物洗脫支架在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者治療中的有效性及安全性，為臨床選擇藥物支架提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年3月大連市第三人民醫院擇期或急診行PCI的ACS患者340例，其中男260例(76.47%)、女80例(23.53%)，年齡(59.87±10.15)歲。根據使用藥物洗脫支架的種類分為生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架組(EXCELTM組)184例和永久性涂層雷帕霉素洗脫支架組(Friebird2TM)156例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。排除標準：①對阿司匹林、氯吡格雷及造影劑等過敏，且不能堅持雙重抗血小板治療者；②混合植入不同支架者；③有出血傾向、活動性消化道潰瘍史、腦出血或蛛網膜下腔出血史、抗血小板制劑和抗凝劑治療禁忌證者；④左心室射血分數<35%者；⑤預期壽命<12個月者；⑥冠狀動脈旁路移植血管病變者。

1.2 方法

1.2.1 PCI方法 患者均采用橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影。按標準Judkins法行選擇性冠狀動脈造影(CAG)檢查，術中血管內注入肝素8 000～10 000 U；常規投照體位顯示左右冠狀動脈，根據具體情況加照其他體位，確定靶血管和靶病變；對血管直徑狹窄>70%的大血管(直徑≥2.5 mm)，按標準方法行冠狀動脈內支架置入術。每例患者只置入一種類型的藥物洗脫支架。選用支架長度較病變長度長2～4 mm。在擴血管藥物充分足量應用的情況下，選擇支架的直徑與靶血管病變近段正常血管直徑比約1∶1.0，之后以較高氣囊壓力釋放支架(10～20 atm)。彌漫性病變或置入>2枚支架者在藥物洗脫支架間需要重疊2 mm左右,且對重疊處行球囊高壓擴張；根據造影結果選擇是否應用高壓球囊繼續擴張，保證支架完全釋放。支架置入術后至少兩個不同造影體位確認有無分支重疊和嚴重靶血管縮短，支架置入后要達到冠狀動脈造影顯示支架擴張至造影劑充滿的血管邊界。介入治療成功至少需要相互垂直的兩個投照體位，肉眼判定管腔殘余狹窄<20%，支架遠端病變血管TIMI分級達3級血流，未發生與PCI治療有關的嚴重并發癥。

1.2.2 隨訪方法 所有患者出院后進行電話或門診隨訪終點事件的發生率。終點事件為30 d、3個月、6個月和全部隨訪期不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和TLR發生率)、支架內血栓及支架內狹窄和再發心絞痛。術后1 a內通過冠狀動脈造影或Flash雙源CT進行影像學復查，記錄支架內管腔直徑、狹窄程度、有無再狹窄及血栓形成等數據。病變的定量測量造影用QCA測量，CT檢查用CT測量。同時通過冠心病專家門診記錄，PCI術后隨訪內容，包括有無心絞痛再發、血常規、肝功能、血脂、CK及阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI及ARB等應用情況。

2 結果

2.1 兩組PCI結果比較 兩組手術操作成功率分別為99.6%和99.4%。兩組支架數、支架總長度、及支架擴張持續時間比較，P均>0.05。見表1。

2.2 隨訪結果 術后1個月，兩組分別發生支架內血栓1例，均無再發心肌梗死、再次血運重建事件發生。術后1 a，完成隨訪311例(91.5%)，均無心源性死亡病例。EXCELTM組再發心絞痛12例，非致死性心肌梗死2例，支架內再狹窄4例，靶病變再次血運重建2例，MACE 5例，無MACE生存164例；Friebird2TM組分別為14、3、5、2、6、134例；P均>0.05。

3 討論

本研究選用的EXCELTM和Firebird2TM藥物洗脫支架均是在第2代藥物支架的基礎上改進而來[5～13]。在本回顧性研究的比較中，兩種支架均表現出較低的MACE發生率，并且臨床結果比較均無統計學差異。

EXCELTM與Firebird2TM藥物洗脫支架均采用雷帕霉素藥物涂層[14]。雷帕霉素是一種天然的大環內脂類抗生素，具有很強的免疫抑制和抗細胞增殖作用，其與胞質受體(FKBP12)結合，使p27表達增強，抑制pRb蛋白磷酸化，阻斷細胞增殖周期(G～S期)，從而使平滑肌細胞增殖和遷移受到抑制。雷帕霉素對靶血管病變的抗增殖作用是兩種雷帕霉素洗脫支架表現出良好臨床結果的重要原因。一項單中心研究[15]納入190例ACS患者，其中Firebird2TM組93例，EXCELTM組97例。隨訪結果顯示，兩組MACE發生率分別是2.1%和0，均未出現架內再狹窄，兩組MACE發生率和支架內再狹窄的發生率幾乎沒有差異。Liu等[16]對397例ACS患者分別應用EXCELTM及Friebird2TM藥物洗脫支架，結果顯示，兩組心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病變重建等復合事件終點比較，差異無統計學意義。本研究亦得出相同結果，EXCELTM組較Friebird2TM組MACE發生率稍低，但無統計學差異，考慮隨訪病例數較少，隨著病例數的擴大，兩者之間的差異可能會越來越小。

綜上所述，國產EXCELTM與Friebird2TM藥物洗脫支架在ACS的治療中均安全有效，前者晚期MACE發生率較小，但無統計學差異。本次研究是回顧性分析，樣本量較少，尤其術后隨訪時冠狀動脈造影隨訪病例較少，缺乏極晚期的不良事件數據。另外，本研究中如靶病變的狹窄程度、術后支架擴張是否理想等數據大多來自術者的目測或主觀分析，而沒有采用IVUS或OCT進行客觀精確的定量分析。因此，本研究有一定的局限性，需更多大樣本隨機研究和更長時間隨訪及更全面評價體系來證實。

[1] Lafont A. The Cypher stent: no longer efficacious at three months in the porcine model[J]. Cardiovasc Res, 2004,63(4):575-576.

[2] Fattori R, Piva T.Drug-eluting stents invascular intervention[J]. Lancet, 2003,361(9353):247-249.

[3] Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious[J]. Circulation, 2004,109(6):701-705.

[4] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007,115(17):2344-2351．

[5] Carter AJ, Aggarwal M, Kopia GA, et al. Long-term effects of polymer-based, slow-release, sirolimus-eluting stents in a porcine coronary model[J]. Cardiovasc Res, 2004,63(4):617-624.

[6] Hong MK, Mintz GS, Whan CL, et al. Late stent malapposition after drug-eluting stent implantation: an intravascular ultrasound analysis with long-term follow-up[J]. Circulation, 2006,113(3):414-419.

[7] Byrne RA, Iijima R, Mehilli J, et al. Durability of antirestenotic efficacy in drug-eluting stents with and without permanent polymer[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009,2(4):291-299.

[8] Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with ballon angioplasty in patients with coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 1994,331(8):489-495.

[9] Trabattoni D, Fabbiocchi F, Montorsi P, et al. Stent thrombosis after sirolimus and paclitaxel-eluting stent implantation in daily clinical practice: analysis of a single center registry[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2007,70(3):415-421．

[10] Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug eluting sten ts: an observational study of drug-eluting versus bare metal stents[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,48(12):2584-2591.

[11] Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting sten ts in humans: delayed healing and late thrombotic risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,48(1):193-202.

[12] Laskey WK, Yancy CW, Maisel WH. Thrombosis in coronary drug eluting stents: report from the meeting of the Circulatory System Medical Devices Advisory Panel of the Food and Drug Adm in istration Center for Devices and Radiologic Health, December 7-8, 2006[J]. Circulation, 2007,115(17):2352-2357.

[13] Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first generation drug-eluting stents: a cause for concern[J]. Circulation, 2007,115(11):1440-1455.

[14] Marx SO, Marks AR. Bench to bedside: the development of rapamycin and its application to stent restenosis[J]. Circulation, 2001,104(8):852-855.

[15] Sousa JE, Costa MA, Farb A, et al. Images in cardiovascular medicine: vascular healing 4 years after the implantation of sirolimus-eluting stent in humans: a histopathological examination[J]. Circulation, 2004,110(1):e5-e6.

[16] Liu HB, Xu B, Qiao SB, et al. A comparison of clinical and angiographic outcomes after EXCEL bioabsorbable polymer versus FIREBIRD durable polymer rapamycin-eluting stent for the treatment of coronary artery disease in a "real world" setting: six months follow-up results[J]. Chin Med J, 2007,120(7):574-577.

周旭晨，E-mail: zhouxvchen@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.018

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1002-266X(2015)12-0047-03

2014-08-15)