16例兒童原發性輸尿管息肉致腎積水的臨床特點及診治體會

16例兒童原發性輸尿管息肉致腎積水的臨床特點及診治體會

王盛興1，陳琳2，葛文安1，張崗1，楊增雷1，張高峰1，白明1，張敬悌1

(1西安交通大學附屬西安市兒童醫院，西安710003；2陜西省人民醫院)

摘要：目的探討兒童原發性輸尿管息肉所致腎積水的臨床特點及臨床診治方法。方法對16例原發性輸尿管息肉致腎積水患兒的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查資料及手術治療方法進行回顧性分析。結果16例患兒間斷臍周痛3例、間斷患側腰痛13例；患兒術前經B超、靜脈腎盂造影、CT、MRI、磁共振水成像、核素腎掃描檢測確診9例。16例均手術順利、術后恢復良好。術后隨訪3個月～5年，臨床癥狀均消失，腎積水明顯減輕或無進展，未見息肉復發。結論 兒童原發性輸尿管息肉致腎積水臨床表現典型；單一影像學檢查表現不典型，術前診斷較困難；手術治療以離斷性腎盂成形術為主。

關鍵詞：輸尿管息肉；腎積水；兒童

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.035

中圖分類號：R692.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0085-02

收稿日期：(2015-06-18)

通信作者：王盛興

兒童腎積水是泌尿外科常見的先天性畸形，常見病因包括腎盂輸尿管連接處狹窄、迷走血管壓迫、輸尿管瓣膜等。兒童原發性輸尿管息肉系輸尿管原發性良性病變，較為罕見，多以腎積水就診。本研究對2007～2015年收治的16例輸尿管息肉致腎積水患兒的臨床特點及診治情況進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料同期選擇我院收治的腎積水住院手術患兒756例，其中經病理學檢查確診為輸尿管息肉16例(2.1%)，男15例、女1例，年齡5～14(9.7±4.3)歲，病程出生前1個月～7年。其中12例行輸尿管息肉切除、腎盂成形術；4例輸尿管息肉切除、輸尿管吻合術。術中均放置雙J管，留置導尿管，腎盂吻合口處放置煙卷引流或硅膠管引流，手術后3～4 d無引流液后拔除，術后6～7 d拔除導尿管，術后6～8周經膀胱鏡拔除雙J管。均完整切除息肉及息肉段輸尿管。16例患兒手術時間73～170 min，平均94 min；術中出血量10～20 mL，平均13 mL；單發息肉5例，多發息肉11例。

1.2研究方法對16例患兒術前臨床資料進行回顧性分析，包括主要臨床表現、實驗室檢查(尿常規、尿細菌培養、血常規、肝腎功能、電解質、尿液微量蛋白檢查)及影像學檢查[B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT、MRI、磁共振水成像(MRU)、核素腎掃描檢測]資料。

2結果

2.1臨床表現特點16例患者中間斷臍周痛3例、間斷患側腰痛13例(1例產前發現患側腎積水，3年前出現腰痛；2例間斷臍周疼痛就診前2~3個月轉為患側腰痛)、疼痛伴惡心嘔吐11例、疼痛伴發熱(體溫≥38.4 ℃)1例，均無明顯肉眼血尿、膿尿及排尿不適。均未觸及腹部異常包塊，腎區叩痛2例，無其他明顯陽性體征。

2.2診斷結果實驗室檢查結果：術前尿常規檢查結果：5例RBC +~++，1例WBC +，10例尿常規未見異常；尿細菌培養結果：15例尿培養-，1例為非廣譜耐藥性大腸桿菌感染。術前血常規、肝腎功能、電解質、尿液微量蛋白檢查均未見明顯異常。影像學檢查結果：術前B超檢查結果：16例行泌尿系B超檢查27例次，均提示患側腎積水，集合系統分離前后徑12.3~51.2(24.45±8.16)mm，其中2例合并對側輕度腎積水；12例行2次以上B超檢查，其中10例前后差異大(腎盂分離11~20 mm)；13例輸尿管未顯示，4例患側輸尿管上、中段擴張(11~15 mm)，考慮輸尿管狹窄可能，4例示腎盂輸尿管連接部(PUJ)中回聲腫物，可隨輸尿管蠕動，疑為息肉。靜脈腎盂造影(IVP)結果：4例行IVP檢查，均顯示積水腎臟顯影時間延長，腎盂擴張，提示腎盂輸尿管交界處狹窄。CT檢查結果： 5例行CT增強掃描檢查，均提示腎積水改變，輸尿管不擴張，1例示輸尿管上段占位。MRI檢查結果：13例行泌尿系MRI平掃+MRU檢查，均提示腎積水，其中5例提示輸尿管內充盈缺損，考慮息肉可能。DTPA腎核素掃描檢查：患兒均行DTPA腎核素掃描，測定患腎分腎功能為39.0%~49.9%[(45.42±5.26)%]，腎圖曲線均提示灌注正常，功能正常或稍低，排泄延遲明顯。

2.3手術治療效果 術后患兒恢復滿意，無大出血、尿外滲、腹腔并發癥。術后病理示16例均為原發輸尿管纖維上皮性息肉。病理表現為乳頭樣物被覆移行上皮，中心為纖維結締組織，毛細血管及少量平滑肌纖維，9例合并有輸尿管肌層增厚，肌束排列紊亂。本組16例術后均獲隨訪3個月～5年，術后每3個月隨訪泌尿系B超，每6個月隨訪DTPA腎核素掃描，術后均臨床癥狀消失，超聲示腎積水明顯減輕或無進展，未見息肉復發。

3討論

腎積水是小兒外科的常見病、多發病，發病率為1/600~1/800，多為先天性，常見病因是PUJ狹窄(約占90%)[1]。輸尿管息肉是較為罕見的內源性因素，對于兒童腎積水合并輸尿管息肉的診治國內外報道較少。

兒童輸尿管息肉較少見，主要為原發性纖維上皮性息肉，是源自輸尿管中胚層的良性腫瘤，由富含平滑肌細胞、血管和膠原的致密纖維結締組織組成，在息肉附著處的輸尿管壁有顯著的平滑肌變薄、排列紊亂及纖維化[2]，常會導致泌尿系梗阻。病因尚不明確，Zeman等[3]提出多由于先天因素所致。本組1例患兒在產前1個月B超發現腎積水，出生后復查積水較輕，隨診到3歲，出現間斷腹痛癥狀后行手術并證實為輸尿管息肉，說明本病與先天因素有關。國外有報道認為，息肉占兒童腎輸尿管積水的0.5%～4%[2]，本組為2.1%，表明其發病率較低；男孩多見，本組男女比例為15∶1；以學齡期兒童為主；左側為主，占87.5%；臨床表現以腹痛、間斷腰部疼痛為主，無排尿異常，腎盂分離較輕，與Adey等[2]報道基本一致。Li等[4]研究發現，PUJ處息肉約占腎積水的5%，且有增加趨勢，與本研究結果一致。

本病主要靠影像學檢查輔助診斷，確診率較低。IVP是既往成人診斷輸尿管腫瘤的重要方法，其輸尿管息肉的典型表現為充盈缺損隨輸尿管的蠕動而發生變化，被稱為蚯蚓蠕動癥。小兒腹腔氣體較多，息肉以上的輸尿管及腎盂擴張積水、充盈缺損不典型或模糊不清給診斷帶來困難，檢出率較低。Menon等[5]提出增強CT掃描可以提高檢出率，但由于其輻射性目前在兒童腎積水檢測中不做常規檢測。現在MRI及MRU的應用提高了輸尿管息肉的診斷率，其表現為低信號的充盈缺損及蚯蚓狀改變。綜合來看，小兒輸尿管息肉的單一影像學檢查表現常不典型，聯合應用可提高診斷率，本組B超+MRI及MRU檢出9例，檢出率較高。輸尿管鏡是成人診斷輸尿管息肉的金標準，但小兒輸尿管較細，操作更困難，常導致息肉切除不完整或輸尿管穿孔、過度損傷而導致新的狹窄[6]。國內尚無報道用輸尿管鏡診斷及治療兒童輸尿管息肉。

本病系良性病變，雖易誤診為腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管狹窄等，但據術中典型改變很容易確診。手術常行腎盂輸尿管吻合或輸尿管-輸尿管端端吻合。本研究發現，兒童輸尿管息肉對腎臟功能損害不大，建議擇期手術；對肉眼血尿、腹痛明顯、積水加重或引起感染者則盡早手術。手術的關鍵和難點在于切除息肉病變段輸尿管后的吻合問題。我們認為，顯露梗阻處后如考慮有息肉的可能，應該繼續向下游離輸尿管至正常段遠端，再剪開病變段，找到完整的息肉部分，保證吻合效果后方可切除息肉段輸尿管。若息肉段過長，可在息肉的根蒂部與輸尿管壁相連接的部位，僅將息肉完整切除或者全段切除后行腸代輸尿管手術。本組16例患兒術后均恢復良好，隨診積水緩解或減輕，腹痛癥狀消失，息肉未再復發，效果滿意。本組4例經腹腔鏡手術治療療效同開放手術，其技術難度較大，但其創傷小、恢復快，且直視下均可清楚地觀察息肉情況[7]。

參考文獻：

[1] Nguyen HT, Kogan BA. Upper urinary tract obstruction: experimental and clinical aspects[J]. Br J Urol, 1998,81(Suppl 2):13-21.

[2] Adey GS， Vargas SO， Retik AB， et al. Fibroepithelial polyps causing ureteropelvic juncion obstruction in children[J]. J Urol,2003,169(5)：1834-1836.

[3] Zeman L, Dusek M, Lisy J, et al. Multiple fibroepithelial polyps of the upper ureter in a 17-year-old boy-case report and review of the literature[J]. Eur J Pediatr Surg， 2004，14(5)：358-361．

[4] Li R, Lightfoot M, Alsyouf M, et al. Diagnosis and management of ureteral fibroepithelial polyps in children: a new treatment algorithm[J]. J Pediatr Urol, 2015,11(1):22:e1-e6.

[5] Menon P, Kakkar N, Rao KLN. Antenatal hydronephrosis: ureteral polyp causing ureteropelvic juction obstruction[J]. Eur J Pediatr Surg, 2004,14(5):345-347．

[6] Childs MA, Umbreit EC, Krambeck AE, et al. Fibroepithelial polyps of the ureter: a single-institutional experience[J]. J Endourol, 2009,23(9):1415-1419.

[7] 卞則棟,何大維,劉星,等.腹腔鏡下治療兒童輸尿管多發息肉[J].中華小兒外科雜志，2011,32(7):523-526.