小劑量尿激酶溶栓聯合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的近期療效

小劑量尿激酶溶栓聯合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的近期療效

尹巖1,2，周靜敏2，曹潔1

(1天津醫科大學總醫院，天津300052；2天津市胸科醫院)

摘要：目的觀察小劑量尿激酶溶栓聯合低分子肝素、華法林抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的近期療效。方法選擇中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者64例，隨機分為觀察組28例、對照組36例，兩組均常規給予低分子肝素序貫華法林抗凝治療，觀察組則在抗凝治療基礎上加小劑量(200 000 U/d)尿激酶患肢輸入，療程均7~10 d。觀察兩組治療2周呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解情況；治療前后測定國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)、心房利鈉尿肽前體(NT-proBNP)、PLT、動脈血氧分壓(PO2)、肺動脈收縮壓(PAP)及計算血栓治療有效率。結果治療2周兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，咳嗽緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療2周兩組血漿D-Dimer水平下降，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。治療2周兩組INR、FIB及PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組下肢血栓治療有效率高于對照組(P<0.05)。結論 小劑量尿激酶溶栓聯合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓安全有效，且未增加出血風險。

關鍵詞：肺栓塞；下肢靜脈血栓；溶栓；尿激酶

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.033

中圖分類號：R563.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)41-0079-03

通信作者：曹潔

2014版歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南將肺栓塞分為高危、中危及低危三個層面[1]。目前對肺栓塞高危患者，臨床評估無明顯溶栓禁忌證的情況下，首選溶栓治療；但對于中危患者的治療，指南推薦對血流動力學不穩定的患者如無禁忌證時應給予溶栓治療，血壓正常的患者可單獨給予抗凝治療。然而,對血壓正常但有右室功能障礙的中危肺栓塞患者是否給予溶栓治療目前仍存在爭議[2]。本研究對中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，在低分子肝素、華法林抗凝治療的基礎上給予患側下肢小劑量尿激酶溶栓治療，觀察其安全性及療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年6月~2014年8月于天津市胸科醫院住院的中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的患者64例，均符合2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識中肺栓塞的診斷標準，且經胸部強化CT、彩色多普勒超聲及實驗室檢查等確診[3]，均排除尿激酶溶栓治療禁忌證。其中下肢靜脈血栓右側26例、左側35例、雙側3例。將患者隨機分為觀察組28例、對照組36例。觀察組男22例、女6例，年齡(68.2±6.3)歲；對照組男26例、女10例，年齡(66.4±6.5)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義。

1.2治療方法兩組均給予皮下注射低分子肝素4 000~6 000 IU,12 h 1次，治療3 d后加華法林3 mg/d口服，繼續治療3~5 d，至國際標準化比值(INR)為2~3。隨后停用低分子肝素單用華法林抗凝治療，并根據INR監測凝血指標隨時調整劑量，每次增減0.5~1 mg。觀察組則在以上治療基礎上加尿激酶200 000 U溶入生理鹽水250 mL，經患肢淺表靜脈滴注，1次/d，療程7~10 d，至尿激酶總量達20 000 U/kg。

1.3觀察項目①觀察兩組分別治療3 d、2周呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解情況；②兩組分別于治療前、治療2周空腹留取外周靜脈血，用免疫比濁法測定血漿INR、FIB、D-二聚體(D-Dimer)，用電化學發光法測定血清心房利鈉尿肽前體(NT-proBNP)，用電阻抗法測定全血PLT；用血氣分析儀測定動脈血氧分壓(PO2)，用彩色多普勒超聲三尖瓣反流法計算肺動脈收縮壓(PAP)。③下肢血栓治療有效評價標準：兩組治療2周用Philips-iE Elite彩色超聲多普勒機及L11-3高頻探頭行下肢靜脈血管檢查，血栓消失及血管內可見再通血流信號即判定為血栓治療有效。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組癥狀緩解情況比較治療3 d觀察組呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解率分別為35.71%(10/28)、32.14%(9/28)、17.86%(5/28)，對照組分別為13.89%(5/36)、11.11%(4/36)、11.11%(4/36)，兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異有統計學意義(P均<0.05)，咳嗽緩解率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周觀察組呼吸困難、胸痛、咳嗽緩解率分別為82.14%(23/28)、75.00%(21/28)、78.57%(22/28)，對照組分別為72.22%(26/36)、66.67%(24/36)、52.78%(19/36)，兩組呼吸困難、胸痛緩解率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，咳嗽緩解率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后各檢測指標比較 見表1。

表1　兩組治療前后各檢測指標比較( ± s)

表1　兩組治療前后各檢測指標比較( ± s)

組別nINRFIB(g/L)PLT(×109/L)D-Dimer(μg/mL)NT-proBNP(pg/mL)PAP(mmHg)PO2(mmHg)觀察組28 治療前1.08±0.132.91±1.24187.50±55.955.95±5.181306.87±1084.1760.64±25.0766.37±6.12 治療2周2.31±0.65*3.45±1.12222.21±75.961.18±0.40*Δ427.84±360.74*41.50±10.11*83.86±3.39*對照組36 治療前1.04±0.873.42±1.13185.80±39.504.50±3.571252.64±1234.1353.07±19.7468.62±6.21 治療2周2.21±0.53*3.76±0.99219.33±47.421.69±0.79*462.95±404.55*42.20±16.74*81.07±3.61*

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，ΔP<0.05。

2.3兩組下肢血栓溶解情況比較觀察組下肢血栓治療有效率為57.1%(16/28),對照組為30.6%(11/36)，兩組下肢血栓治療有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

在心腦血管疾病中，肺動脈栓塞的病死率僅次于冠心病和中風[4,5]。近年來歐洲研究指出，對于不存在血流動力學障礙但是合并右室功能不全和(或)右室心肌損害證據的患者病死率仍高達15%[6]。下肢靜脈血栓積極及時的治療，能很大程度上減少肺栓塞的復發風險及由此而導致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生，改善患者生活質量和遠期預后。目前，對于肺栓塞中?；颊呤欠裥枰邮苋芩ㄖ委煷嬖跔幾h[7]，有觀點認為，溶栓治療與標準抗凝治療對比[8]。并不能改善患者遠期預后而且還會增加出血風險；部分學者則認為溶栓治療可防止栓子繼續釋放介質，減輕肺動脈高壓，同時溶解靜脈系統的血栓，減少栓子來源(主要是骨盆及下肢的深靜脈血栓)[9];減少肺栓塞的復發和由此而導致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生，改善生活質量和遠期預后[10]。程顯聲等[11]認為，在充分分析病情的輕重和評估出血風險的大小后，可審慎擴大中危急性肺栓塞患者的溶栓治療范圍。

目前國內文獻中所涉及的小劑量尿激酶溶栓聯合抗凝治療肺栓塞主要采取外周靜脈輸入的方式，而本研究針對存在下肢靜脈血栓的患者采取患肢淺表靜脈直接輸入溶栓藥物的治療方式，使得溶栓藥物作用部位更加直接。本研究觀察組給予下肢小劑量尿激酶溶栓聯合低分子肝素、華法林抗凝治療，與對照組單純抗凝治療進行對比，觀察組呼吸困難、胸痛等臨床癥狀得到更快緩解，單純抗凝治療需要2周或更長時間才能達到與觀察組相當的治療效果。臨床可根據血漿D-Dimer水平的高低對肺栓塞的風險進行評估[12,13]，血漿D-Dimer水平在一定程度上可反映肺栓塞患者死亡風險[14]，治療前后其水平變化與患者臨床癥狀的緩解有一定相關性[15,16]。觀察組治療2周血漿D-Dimer水平下降，且與對照組治療2周比較差異有統計學意義。但觀察組治療2周NT-proBNP、PAP、PO2與對照組比較無明顯統計學差異。兩組治療2周INR、FIB及PLT比較無統計學差異，證明觀察組治療2周并未明顯增加出血風險。觀察組的遠期療效，特別是肺動脈壓的降低優于對照組。經下肢血管超聲檢查證實[17]，觀察組血栓治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，小劑量尿激酶溶栓聯合抗凝治療中危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓可在較短時間內使其臨床癥狀得到緩解，且未明顯增加出血風險，是一種安全、有效、可靠的治療方法。

參考文獻：

[1] Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J， 2014,35(43):3033-3069.

[2] 劉海濤，何敬堂，張景,等．纖溶酶聯合抗凝治療急性次大面積肺血栓栓塞癥的有效性及安全性研究[J].中國急救醫學,2008,28(1):28-30.

[3] 吳京蘭，譚四平，高德宏,等．雙源CT肺動脈造影與雙能量肺灌注成像診斷急性肺栓塞的對比研究[J].中國心血管雜志,2011,16(3):195-197.