心率減速力檢測對冠心病猝死高危人群的篩選及預警價值

張佳琪，李琳

(青海大學附屬醫院，西寧810000)

隨著我國國民經濟的快速發展、居民膳食的結構改變以及人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為影響國民身心健康的主要因素。最新資料顯示，我國中年人群中每年猝死發生率為1‰～2‰;各種原因引起的猝死中，80%屬于心臟性猝死(SCD)，且SCD中約80%是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起。因此及時、準確地尋找猝死高危預警指標，盡早篩選出高危人群，對降低冠心病病死率及其預后判斷至關重要。過去認為，SCD等不良心血管事件的發生與心臟交感神經興奮性增高相關。但近年研究顯示，SCD的發生很大程度上是因為迷走神經對心臟的保護作用下降所致［1，2］。Holter記錄的24 h心電活動中，相鄰兩個心動周期中后一個周期較前一個延長則被稱為心率減速現象，并且認為這一現象是迷走神經通過心臟負性頻率作用對心率進行調節產生的結果［3，4］。現就心率減速力(DC)檢測對冠心病猝死高危人群的篩選及預警價值作一綜述。

1 DC檢測機制

DC是一項能夠定量測定迷走神經作用強度，從而實現對心臟自主神經系統檢測及定量分析，進而預警、篩選猝死高危人群的一種無創心電檢測技術。生理條件下，人體竇性心律受竇房結自律性的控制，其調節的最后通路是心臟自主神經，分為交感神經和迷走神經兩部分。兩者分別從相反的方向對心臟進行調節，從而滿足和適應機體的需要。兩組神經相互拮抗、相互協調，在正常情況下基本保持一種動態平衡;但多數情況下，迷走神經占有優勢，處于支配地位，這對心臟具有重要的保護作用。迷走神經興奮性降低，可導致心率加快，進而引起各種快速型心律失常、心肌缺血加重、心臟性死亡及猝死［5］。Laitio等［6］研究表明，心血管疾病患者發生惡性心血管事件的本質是交感-迷走神經動態失衡，迷走神經對心臟的保護性作用顯著減弱，而表現出類似“交感風暴”的惡性事件。DC檢測技術實際上是在每個心動周期中，挖掘自主神經對心率進行調節時所留下的痕跡，并通過位相整序信號平均技術(PRSA)直接把迷走神經對心率的減速調節作用進行定量檢測。目前，臨床上常用的檢測心臟自主神經功能的無創心電檢測方法包括竇性心律震蕩、心率變異性(HRV)、DC、心率加速力(AC)。近年來的臨床研究證實，DC檢測對于各種病因引起的SCD具有良好的預測作用［7］。并且臨床循證醫學驗證，DC檢測技術有較強檢出、預測猝死高危人群的能力。

2 DC檢測方法

DC的檢測需對患者進行24 h動態心電圖記錄，通過PRSA進行分析，得出DC值。PRSA具體算法為:①選擇心率減速的點(確定減速周期);②定義心率段;③各心率數據段的位相整序;④對應序號周期進行信號平均，得出X(0)、X(1)、X(-1)、X(-2);⑤帶入公式計算DC=［X(0)+X(1)+X(-1)+X(-2)］/4。Bauer等［3］通過多個國家隊列研究，提供了 DC值標準:①低危值(＞4.5 ms)，患者迷走神經張力DC強;②中危值(2.6～4.5 ms);③高危值(＜2.6 ms)，患者迷走神經張力DC弱，表示迷走神經對心臟的保護作用明顯減弱，正處于猝死高危狀態。

3 DC檢測對冠心病猝死高危人群的篩選及預警

3.1 穩定型心絞痛(SAP) 楊曉云等［8］研究發現，SAP患者DC值、HRV時域指標以及頻域指標均低于正常對照組，提示SAP患者自主神經活性均受損。曾春芳等［9］通過對不同類型冠心病患者DC進行研究，發現SAP組DC值雖較正常對照組降低，但差異無統計學意義，提示冠心病患者DC值不僅與病情的嚴重程度相關，而且與冠脈病變的不穩定狀態有關;DC值不僅可以揭示患者病情的嚴重性，而且可預測斑塊的不穩定狀態。SAP雖有發生急性心肌梗死、猝死的風險，但大多數患者預后較好。

3.2 不穩定型心絞痛(UAP) 常超等［10］在對58例UAP患者及58例非急性冠狀動脈綜合征患者進行DC及連續DC(DRs，DRs是指在連續S+1個心動周期中，后S個心動周期相繼發生心率減速現象)觀察時發現，UAP組DC、DR4、DR8值不但較對照組降低，而且差異具有統計學意義，并且發現UAP組DC值與DR2、DR4、DR8值均呈正相關，認為DC與DRs聯合應用具有更好的預測價值。DRs是在DC檢測的基礎上提出的又一項無創心電檢測技術［11］，同樣用于猝死高危人群的預警、篩選。有研究指出，UAP患者中存在迷走神經功能的受損，說明此類患者心臟交感-迷走神經平衡被打破，易誘發各類惡性心律失常及不良心血管事件，屬于猝死高危人群。這一觀點與Lanza等［12］的研究結果一致，提示UAP患者已經存在不同程度的迷走神經功能損害。

3.3 急性心肌梗死(AMI) 文獻報道，DC較 HRV可以更好地預警 AMI的發生［13～15］，且短程 DC 分析具有良好的重復性。王凌等［16］通過對115例發病7～14 d內確診為AMI的患者研究表明，AMI組DC檢測提示中風險和高風險的患者明顯多于對照組。說明AMI組迷走神經功能存在不同程度減弱。曾春芳等［9］研究表明，不同類型冠心病患者DC值與SAP、UAP、AMI代表的病情嚴重程度呈負相關，可以直接反映患者的病情嚴重情況，說明心肌缺血越嚴重，迷走神經功能損害亦越嚴重，猝死的風險相應增加。楊曉云等［8］通過研究發現，與SAP組相比ASC組患者的DC值以及HRV參數下降更明顯，提示ASC患者的自主神經功能，尤其是迷走神經活性受損更嚴重。李明軍［17］亦通過研究說明AMI后患者迷走神經功能受到損害，患者的猝死危險性增加。李道鴻等［18］通過對冠心病急性心肌梗死患者、冠心病非急性心肌梗死患者以及正常對照組進行研究發現，冠心病組整體DC值低于正常對照組，而急性心肌梗死組DC值又低于非急性心肌梗死組，提示冠心病患者發生急性心肌梗死后其心臟迷走神經減速能力降低，并且DC值與病變嚴重程度呈負相關，提示心肌缺血越嚴重其迷走神經功能的損害程度越重，猝死的危險性也隨之增高。這與曾春芳等研究結果一致。并且其研究還表明老年冠心病合并2型糖尿病患者的 DC值明顯低于其他患者，表明以上兩種疾病可對自主神經功能發揮共同作用致使患者DC值進一步降低，提示此類患者的迷走神經功能損害嚴重程度呈現進一步加重的趨勢［19，20］。DC和HRT檢測與LVEF檢測技術聯合應用時，可提高心肌梗死患者猝死及全因死亡預警的敏感性［21，22］。

目前，心臟自主神經檢測的指標主要有心率震蕩、心率變異性及DC。心率震蕩需在一定的附加條件下才能進行，心率變異性的檢測易受到外界條件的影響。DC檢查簡單方便，不需要附加條件，能獨立并定量測定迷走神經作用的強度對猝死高危人群進行篩選和預警。國內對于DC的研究多集中在冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、心肌病、糖尿病等方面，雖都屬于臨床初始階段，但隨著DC處理軟件的不斷開發與完善，多方面的研究進展及DC技術的臨床應用與推廣，相信DC檢測技術定會有更大的發展及應用前景。

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