GCS、ISS、RTS對顱腦損傷合并多發傷患者預后評估的價值

劉華，李兵，阮海林，楊家有(廣西醫科大學第四附屬醫院，廣西柳州545005)

GCS、ISS、RTS對顱腦損傷合并多發傷患者預后評估的價值

劉華，李兵，阮海林，楊家有
(廣西醫科大學第四附屬醫院，廣西柳州545005)

摘要:目的探討格拉斯哥昏迷評分(GCS)、創傷嚴重度評分(ISS)和改良創傷評分(RTS)對顱腦損傷合并多發傷患者預后評估的價值。方法將顱腦損傷合并多發傷547例患者(死亡67例，存活480例)的臨床資料錄入創傷數據庫系統V3.0軟件，自動編碼計算GCS、ISS、RTS，分析GCS、ISS、RTS與病死率的相關性;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析GCS、ISS、RTS對不良預后判斷的敏感度及特異度。結果死亡患者的ISS高于存活患者，GCS、RTS低于存活患者(P均＜0.05)。RTS、GCS、ISS與病死率均有相關性(r分別為－0.90、－0.86、0.77，P均＜0.05)，其中RTS與病死率的相關性最強。RTS、GCS、ISS在ROC曲線下面積分別為0.922、0.918、0.861。以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分為最佳截斷點，RTS、GCS判斷不良預后的敏感度均高于ISS(P均＜0.05)。結論RTS可用于顱腦損傷合并多發傷患者預后的早期評估，其效果優于GCS、ISS。

關鍵詞:顱腦損傷;多發傷;創傷評分;預后

顱腦損傷合并多發傷患者常伴有呼吸和循環兩大系統受損，加上外傷應激容易導致繼發性損害，其傷情及預后較難判斷［1］。因此，選用適當的創傷評分系統準確及時地評估患者病情、預測預后對于指導臨床治療有重要意義。本研究應用格拉斯哥昏迷評分(GCS)、創傷嚴重度評分(ISS)和改良創傷評分(RTS) 3種方法評估顱腦損傷合并多發傷患者的預后，并比較其對預后評估效果的差異。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇廣西醫科大學第四附屬醫院2007年9月～2013年6月急診入院的顱腦損傷合并多發傷患者547例，男426例、女121例，年齡2～92(39.58±12.80)歲。顱腦頭部簡明損傷定級標準(AIS)評分: 3分403例，4分100例，5分44例;合并傷:胸部損傷234例，四肢骨折171例，軟組織傷178例，頜面部外傷121例，骨盆損傷115例，脊柱損傷79例，腹部損傷11例。547例中，死亡67例(死亡組)，存活480例(存活組)。本文病例納入標準:本院首診、多發傷、AIS≥3分、院前時間≤24 h、具有明確結局、資料完整。

1.2評分方法以患者的出院日期為觀察終點，將患者入院時的首次病程資料及治療相關資料(檢查結果、手術記錄、最終診斷等)錄入創傷數據庫系統V3.0軟件［2］，由軟件自動編碼計算GCS、ISS和RTS。GCS、RTS采用患者入院時的首次病程資料中各項生理指標數據進行評分，ISS采用《簡明損傷定級標準》2005版［3］，根據患者入院時的第1次記錄與住院過程中的相關資料進行評分。

1.3統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗;采用Spearson相關分析GCS、ISS、RTS與病死率的相關性，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析GCS、ISS、RTS預后判斷的敏感度及特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同預后患者RTS、GCS、ISS比較死亡組ISS高于存活組，GCS、RTS低于存活組，兩組比較差異均有統計學意義(P均＜0.05)。見表1。Spearson相關檢驗顯示，RTS、GCS與病死率呈負相關(r分別為－0.90、－0.86，P均＜0.05)，ISS與病死率呈正相關(r=0.77，P＜0.05)。

表1　不同預后患者RTS、GCS、ISS比較(分，±s)

注:與存活組比較，*P＜0.05。

組別　n GCS　ISS　RTS死亡組　67　5.49±2.89*　28.01±7.07*　8.58±2.07*存活組480　12.50±3.30　17.09±6.57　11.41±0.96

2.2RTS、GCS、ISS預后評估的ROC曲線分析RTS的ROC曲線下面積(AUC)為0.918 (95% CI: 0.876～0.959)，GCS為0.922 (95% CI: 0.886～0.957)，ISS為0.861 (95% CI: 0.815～0.908)。見圖1。RTS與GCS比較，AUC差異無統計學意義(Z=0.304，P＞0.05) ; ISS與RTS、GCS比較，AUC差異有統計學意義(Z分別為2.146、2.192，P均＜0.05)。選擇具有最大Youden指數值的截斷點為判斷患者“潛在危重癥”(預后為死亡)的最佳截斷點: ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分。

2.3RTS、GCS、ISS最佳截斷點判斷顱腦損傷合并多發傷患者預后為死亡的價值以ISS≥25分、GCS≤8分、RTS≤10分為死亡最佳截斷點，RTS、GCS的敏感度(Se)均高于ISS(P均＜0.05)，RTS 與GCS的Se比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。3種評分法特異度(Sp)、準確度(Acc)、Youden指數(J)、陽性似然比(LR+ )、陰性似然比(LR－)、陽性預測值(PV+ )、陰性預測值(PV－)比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表2。

3　討論

目前用于預測創傷結局較為精確的是急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)、平均存活概率(TRISS)評分系統及創傷嚴重程度特征評分(ASCOT)，但由于創傷早期以上評分所需要的參數數值獲取較困難，同時運算比較復雜，因而臨床應用受到限制;而且國內直接套用國外TRISS、ASCOT的權重系數進行院內評分預測生存概率也不準確［4］。

本研究采用3種不同的創傷評分方法對住院顱腦損傷合并多發傷患者的預后進行預測。ISS為解剖指標評分，對多發傷患者的傷情及預后評估具有重要價值;但其評分需依據手術、尸體解剖或影像學檢查等，因此創傷早期和手術前常難準確評分。高勁謀等［5，6］認為，ISS在反映傷情嚴重程度、預測生存率和評價創傷救治水平等方面有一定價值，但在某些方面也不盡完善，主要表現在ISS為解剖學評分不能反映患者的生理變化，不能反映顱腦損傷的嚴重程度及腹部多臟器傷、多發性骨折的傷情，易出現同一區域有多處傷而嚴重度評估過低的情況。盡管如此，ISS評分仍是應用最廣泛的解剖學創傷評分法［7］。GCS、RTS為生理指標創傷評分，GCS目前臨床廣泛應用于評估顱腦損傷。有研究認為，RTS能較好地評估創傷患者的預后，特別是能有效評估病死發生情況［8］。本研究發現3種評分法均與病死率有較強的相關性，其中，RTS與病死率的相關性最強。

ROC曲線是全面、準確評價診斷試驗非常有效的綜合指標。一般認為AUC在0.5～0.7時診斷價值較低，在0.7～0.9時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高［9］。本研究中RTS、GCS、ISS的AUC分別為0.922、0.918、0.861; RTS、GCS與ISS比較差異有統計學意義，RTS與GCS比較差異無統計學意義; 3種評分法都能較好地評估傷情及預后，其中RTS、GCS要優于ISS。臨床上一般認為，ISS≥25分為嚴重多發傷，病死率明顯增加; GCS≤8分為嚴重意識障礙，是診斷嚴重顱腦損傷的標準; RTS≤10分為重傷。在本研究中3種評分的“潛在危重癥”最佳截斷點分別為: RTS≤10分、GCS≤8分、ISS ≥25分。國內也有研究報道，ISS≥25分、GCS≤8分、年齡大等是導致顱腦損傷合并多發傷患者預后差的獨立危險因素［10］。在本研究中RTS、GCS的Se明顯優于ISS，而Sp、Acc與ISS比較差異無統計學意義;提示GCS、RTS漏診率低，適宜危重患者早期的初步篩選。有研究認為，當顱腦損傷合并其他部位損傷時，GCS評分不能反應合并傷傷情，對整體傷情及預后的評估欠妥當［11］，與本研究結果不符。考慮原因與本研究納入病例均為住院患者，在入院前已在急診室經過積極救治，如骨折固定、休克糾正等，入院時多數患者的部分病情已得到緩解有關。RTS融合了呼吸和循環指標，比GCS更能及時反映住院顱腦損傷合并多發傷患者損傷的嚴重程度及預后，而且呼吸及循環指標也更容易被醫療儀器監測，更利于評分指標的動態觀察。Kaufmann等［12］報道，RTS≤6分為嚴重傷，79%需要緊急手術; 6分＜RTS≤11分為中度傷，手術機會為42%; RTS≥12分為輕度傷，一般不需要手術。如將RTS評分與年齡相結合可進一步提高其預測能力。

顱腦損傷合并多發傷患者的損傷控制措施取決于對創傷嚴重程度的判斷和預后的評估。RTS簡單易行、容易采集數據、結果可在數分鐘內獲得，在創傷早期即可判斷住院顱腦損傷合并多發傷患者的傷情嚴重度及預后;同時還可進行動態評估及時反映病情變化。

參考文獻:

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005: 365.

［2］周繼紅，邱俊，張良，等.網絡版創傷數據庫系統V3.0的研究［J］.中華創傷雜志，2009，25(12) : 1133-1137.

［3］重慶市急救醫療中心.簡明損傷定級標準2005修訂本［M］.重慶:重慶出版社，2005: 1-35.

［4］Hannan EL，Mendeloff J，Farrell LS，et al.Validation of TRISS and ASCOT using a non-MTOS trauma registry［J］.J Trauma，1995，38(1) : 83-88.

［5］高勁謀.多發傷和創傷評分［J］.中華創傷雜志，2007，23(3) : 161-163.

［6］曹光磊，沈惠良.創傷評分及結果預測系統的發展與現狀［J］.中華創傷雜志，2004，20(8) : 510-512.

［7］蘭秀夫，王愛民.創傷評分在傷情評估和風險預測中的研究進展［J］.創傷外科雜志，2008，10(4) : 373-375.

［8］Bouillon B，Lefering R，Vorweg M，et al.Trauma scoring systems: Cologne Validation Study［J］.Trauma，1997，42(4) : 652-658.

［9］趙耐清.臨床醫學研究設計和數據分析［M］.上海:復旦大學出版社，2005: 241-252.

［10］黃國兵，潘學武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發傷的預后影響因素分析及急診救治探討［J］.中華神經醫學雜志，2013，12 (8) : 819-822.

［11］王寧，白祥軍，易成臘，等.MHIPS評分在合并顱腦損傷的多發傷患者預后評估中的應用［J］.創傷外科雜志，2010，12(1) : 8-11.

［12］Kaufmann CR，Rivara FP，Maier RV.Pediartic Trauma: need for surgical management［J］.J Trauma，1989，29(8) : 1120-1128.

Value of GCS，ISS and RTST in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma

LIU Hua，LI Bing，RUAN Hai-lin，YANG Jia-you
(The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China)

Abstract:Objective To investigate the value of Glasgow coma scale (GCS)，injury severity score (ISS) and the revised trauma score (RTS) in prognosis evaluation of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma.Methods We entered the clinical data of 547 cases with craniocerebral injury combined with multiple trauma (67 cases of death and 480 cases of survival) into the database system V3.0 software，and it automatically coded and calculated GCS，ISS and RTS.The correlations of RTS，GCS and ISS with mortality rate were analyzed.Using the receiver-operating characteristic curve (ROC) to analyze the sensitivity and specificity in judgment of poor prognosis.Results The ISS in death was higher，but GCS and RTS was lower than that of the survival (all P＜0.05).RTS，GCS，ISS and mortality rate had significant correlations (r=－0.90，－0.86，and 0.77，respectively; all P＜0.05)，and the correlation between RTS and mortality rate was the strongest.The area under the ROC curve (AUC) of RTS，GCS and ISS were 0.922，0.918 and 0.861，respectively.We took ISS≥25，GCS≤8 and RTS≤10 as the cut-off point，the sensitivities of GCS and RTS in judgment of poor prognosis were both higher than that of ISS (all P＜0.05).ConclusionRTS can be used for the early evaluation of prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple trauma，and its effect is better than that of GCS and ISS.

Key words:craniocerebral trauma; multiple trauma; trauma score; prognosis

(收稿日期:2014-12-23)

通信作者簡介:李兵(1970-)，男，主任醫師，醫學博士，主要研究方向為創傷骨科疾病的診斷及治療。E-mail: aceonelee@ gmail.com

作者簡介:第一劉華(1976-)，男，主治醫師，主要研究方向為創傷、中毒急救及創傷綜合救治。E-mail: yuu98@ sina.com

基金項目:衛生部公益性行業科研專項基金資助項目(201002014) ;廣西壯族自治區衛生廳課題(Z2012527)。

文章編號:1002-266X(2015)21-0004-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R651.1+5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.002