硬膜外阻滯復合全身麻醉對老年腹部手術患者凝血纖溶功能及心肌的影響

徐珂嘉，蘇喆，陶偉民，張光明(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

硬膜外阻滯復合全身麻醉對老年腹部手術患者凝血纖溶功能及心肌的影響

徐珂嘉，蘇喆，陶偉民，張光明
(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

摘要:目的探討硬膜外阻滯復合全身麻醉老年腹部手術患者凝血纖溶功能、心肌損害指標的變化。方法將96例行上腹部手術的老年患者隨機分為A組和B組各48例，A組采用單純全身麻醉，B組采用硬膜外阻滯復合全身麻醉。觀察兩組各時點凝血纖溶指標、心肌損害指標;記錄全身麻醉用藥量;術后隨訪30 d，記錄心臟不良反應事件發生情況。結果與麻醉前比較，A組術后6、12 h APTT、PT、TT、纖維蛋白原(FIB)升高，血小板(PLT)下降(P均＜0.05) ; B組術后6 h APTT較麻醉前升高(P＜0.05)。B組術后6 h TT低于A組，術后12 h FIB低于A組，術后6、12 h肌酸肌酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ水平均低于A組(P均＜0.05)。B組麻醉、手術期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量均少于A組;心律失常、心絞痛發病率低于A組(P均＜0.05)。結論與單純全身麻醉相比，硬膜外阻滯復合全身麻醉可減輕老年腹部手術患者凝血纖溶系統紊亂及心肌損傷。

關鍵詞:麻醉，硬膜外;麻醉，全身;老年人;腹部手術;凝血纖溶功能;心肌損傷

手術創傷應激及術后疼痛是患者圍術期凝血纖溶功能異常的主要誘因之一，屬于機體非特異性的防御反應，表現為血液呈高凝狀態，嚴重者可出現深靜脈血栓甚至肺栓塞［1］;而且圍術期因交感神經興奮、內源性活性物質的釋放，導致患者心動過速、心臟氧耗增加，引起心肌缺血、心肌梗死等［2，3］。老年患者臟器功能衰退，合并癥較多，手術麻醉風險較大，故選擇適合的麻醉方法最大程度抑制應激反應是麻醉的關鍵［4］。本研究對老年腹部手術患者分別采用硬膜外阻滯復合全身麻醉及單純全身麻醉，比較二者對患者圍術期凝血纖溶功能及心肌的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1～12月在本院行上腹部手術的患者96例，男56例、女40例，年齡60～79(68.2±6.7)歲; ASA分級Ⅱ～Ⅲ級; NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級;手術為胃癌根治術53例，膽囊切除術30例，膽總管切開取石術13例。患者按照隨機數字表法分為A組和B組各48例，兩組性別、年齡、ASA分級、NYHA心功能分級比較無統計學差異(P均＞0.05)。

1.2麻醉方法患者進入手術室后開放靜脈通路，常規監測其生命體征，術前均不使用其他藥物。A組給予舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、咪唑安定0.02～0.03 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg行全身麻醉誘導;氣管插管后使用呼吸機控制呼吸，微量泵持續注入丙泊酚2～4 mg/(kg· h)、順阿曲庫溴銨0.1～0.2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.005～0.01 mg/(kg·h)，吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉(維持呼吸末濃度0.8～1.0 MAC)。B組全身麻醉前先行硬膜外阻滯麻醉，經T10～T12椎間隙穿刺成功后置入硬膜外導管，緩慢注射1%利多卡因5 mL，5 min后若患者無不良反應，繼續間斷注入0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液10～15 mL。采用針刺法檢測患者感覺阻滯達T6平面后再行全身麻醉誘導及維持麻醉，方法同A組。

1.3觀察指標及方法①分別于麻醉前、術后6 h、術后12 h取患者肘靜脈血檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)。②分別于麻醉前、術后即刻、術后6 h及術后12 h取患者肘靜脈血檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。③記錄兩組麻醉、手術期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量。④術后隨訪30 d，記錄患者心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS20.0統計軟件。計量資料用珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析、重復測量方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組不同時點凝血纖溶指標比較見表1。

表1　兩組不同時點凝血纖溶指標比較(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05;與本組術后6 h比較，△P＜0.05;與B組相同時間比較，#P＜0.05。

組別　n　APTT(s)　PT(s)　TT(s)　FIB(g/L)　PLT(×109/L) A組48麻醉前　28.5±3.7　11.4±2.9　13.1±3.3　4.4±1.8　165.6±45.4術后6 h　34.8±3.4*　13.1±2.6*　15.7±2.7* #　5.6±1.8*　140.7±40.7*術后12 h　33.3±4.2＊△　12.1±2.4*　15.0±2.8＊△　5.5±1.6＊△#　125.5±51.3＊△B組　48麻醉前　27.9±3.4　12.0±3.1　13.2±4.7　4.7±1.6　162.4±40.3術后6 h　32.4±4.9*　12.9±3.8　14.1±3.6　5.1±1.3　156.8±36.4術后12 h　28.3±3.5△12.7±3.2　14.0±4.1　4.8±1.7　151.3±45.5

2.2兩組不同時點心肌功能指標比較見表2。

表2　兩組不同時點心肌功能指標比較(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05;與A組同時點比較，△P＜0.05。

組別　n　CK-MB(U/L)　cTnI(μg/L) A組48麻醉前　1.15±0.45　0.05±0.03術后即刻　1.54±0.68*　0.06±0.03術后6 h　1.61±0.75*　0.39±0.14*術后12 h　2.67±1.07*　0.41±0.17*B組　48麻醉前　1.24±0.53　0.06±0.02術后即刻　1.41±0.65　0.09±0.04術后6 h　1.72±0.86＊△　0.21±0.11＊△術后12 h　1.61±0.95＊△　0.25±0.16＊△

2.3兩組麻醉、手術期間全身麻醉藥物用量比較A組手術期間舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量分別為(0.75±0.15)、(641.21±42.68)、(25.42± 3.73) mg，B組分別為(0.54±0.11)、(458.42± 38.13)、(18.10±2.81) mg;兩組比較，B組舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的用量較少(P均＜0.05)。

2.4兩組心臟不良事件比較A組發生心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭分別為21、11、3、1例，B組分別為9、3、0、0例。B組心律失常、心絞痛發病率較A組低(P均＜0.05)。

3　討論

老年患者腹部手術一般采用插管全身麻醉，該麻醉方式可保證充分供氧，抑制迷走神經興奮，從而降低內臟的牽拉反應;但無法阻斷手術刺激所致腎上腺髓質激素分泌增加。尤其是合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病的老年患者，全身麻醉可使其血流動力學劇烈波動，導致惡性心律失常等［5，6］。硬膜外阻滯可切斷相關部位的交感神經功能，減少應激性激素的分泌，減輕手術刺激造成的血壓波動;硬膜外阻滯復合全身麻醉具有良好的互補性，可獲得更為完善的麻醉效果。

老年患者圍術期往往因術后凝血機制的激活導致血液成分及血流動力學改變，表現為纖溶酶原激活物抑制劑、組織纖維蛋白溶酶原激活劑水平降低，FIB、D-二聚體水平增加［7］。本研究結果顯示，與麻醉前比較，A組接受單純全麻，術后6、12 h的APTT、PT、TT、FIB均升高，PLT下降; B組接受硬膜外阻滯復合全身麻醉，術后6 h的APTT較麻醉前升高，術后12 h恢復至麻醉前水平。證實麻醉會造成患者凝血纖溶系統不同程度的紊亂，血液出現高凝狀態并繼發纖溶亢進。但B組對凝血纖溶系統的影響相對較輕，且在較短的時間內可恢復至正常水平，其可能原因是硬膜外阻滯復合全身麻醉對交感神經阻滯效果好，增加了大血管血流量，擴張了血管，從而降低了血液黏度。

硬膜外阻滯復合全身麻醉較單純全身麻醉可更好地抑制應激反應，但對心肌的影響尚未達成共識［8～10］。本研究中，術后即刻A組CK-MB、cTnI即開始升高，持續到術后12 h; B組術后6、12 h CKMB、cTnI均低于A組;說明手術創傷可使患者在圍術期發生不同程度的心肌損傷，而硬膜外阻滯復合全身麻醉可改善患者微循環障礙，減少應激反應和心臟耗氧，從而減輕對心肌的損傷，保護心臟功能。此外，在相同麻醉效果下，B組的全身麻醉藥用量較A組少，心律失常、心絞痛的發生率較A組低，考慮與CK-MB、cTnI的釋放減少，心肌損害減輕有關［11，12］。

綜上所述，硬膜外阻滯復合全身麻醉可實現優勢互補，減輕老年腹部手術患者圍術期凝血纖溶系統紊亂;維持心肌氧供需平衡，減輕對心肌的損傷，保護心臟功能;且減少全身麻醉藥用量和心臟不良事件的發生，可作為老年人腹部手術首選的麻醉方法。但本研究缺乏對患者麻醉、手術期間血流動力學的監測，其對血流動力學的影響有待進一步探討。

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(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:張光明

文章編號:1002-266X(2015)21-0045-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.017