經椎間孔腰椎間融合術治療復發性椎間盤源性下腰痛的臨床療效

王志強，于文浩，孟昭英，牛朋彥，張靜(邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002)

經椎間孔腰椎間融合術治療復發性椎間盤源性下腰痛的臨床療效

王志強，于文浩，孟昭英，牛朋彥，張靜
(邯鄲市第一醫院，河北邯鄲056002)

摘要:目的探討經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)治療復發性椎間盤源性下腰痛的臨床療效。方法應用TLIF治療32例復發性椎間盤源性下腰痛患者，采用視覺模擬法(VAS)評分評估術后疼痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(ODI)評價臨床療效，Suk方法評價植骨融合情況。結果32例患者隨訪時間14～38個月、平均25.1個月。術前VAS評分、ODI評分與術后1年比較差異有統計學意義(P均＜0.05)。臨床療效優27例、良5例。術后1年按照Suk標準判斷均達椎間骨性融合。結論TLIF創傷小，并發癥少，療效好，是病程長、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳椎間盤源性下腰痛患者的有效治療方法。

關鍵詞:椎間盤源性下腰痛，復發性;經椎間孔腰椎間融合術;視覺模擬法; Oswestry功能障礙指數

慢性腰痛是許多腰部疾患主要的癥狀，是嚴重的醫學和社會問題［1］，其中椎間盤源性下腰痛是慢性腰痛最常見一種。近年來，隨著對椎間盤源性疾病的病理改變及化學性刺激物質的深入研究，臨床對椎間盤源性下腰痛的認識取得了很大進展，但治療方法存在很大爭議。2008年3月～2012年10月，我們對診斷明確并曾接受過微創介入治療的32例復發性椎間盤源性下腰痛患者應用經椎間孔腰椎間融合術(TLIF)治療，效果良好。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文32例，男21例、女11例，年齡23～55歲、平均41.8歲，病史1.8～9.3年、平均4.4年。病變椎間盤: L3～47例，L4～518例，L5～S15例，雙階段L3～4、L4～5及L4～5、L5～S1各1例。32例曾接受過微創介入治療，其中椎間盤射頻消融術6例，亞甲基藍椎間盤內注射10例，椎間盤內臭氧注射16例。微創介入治療后腰痛緩解時間0.25～3.3年，平均2.1年。患者術前均行X線及MRI檢查，腰椎MRI檢查均存在不同程度退變，26例存在明確的椎間盤后緣高信號區(HIZ)。術前常規行椎間盤造影，誘發典型疼痛28例，相似疼痛4例。病例納入標準:①嚴重下腰痛持續超過1年;②微創介入治療后腰痛緩解最少3個月后疼痛復發;③影像學檢查無明顯神經根受壓、腰椎不穩、腰椎管狹窄等其他腰椎疾病;④符合國際疼痛研究會分類協會制定的椎間盤造影診斷標準，即椎間盤結構上存在異常，相鄰椎間盤誘發試驗陰性。

1.2手術方法俯臥位全麻，腰椎后正中切口，暴露雙側椎板及小關節突關節，雙側椎弓根螺釘內固定，采用單側TLIF進行椎間融合，對側小關節完整保留;椎間隙內植入自體骨顆粒(來源于切除的上下關節突)。單側TLIF切除關節突骨量欠缺，需在同一皮膚切口內在髂后上棘取骨。取1枚高度或弧形適合由聚醚醚酮材料制作的椎間融合器裝填自體松質骨，自纖維環形切口斜向植入椎間隙中央。切口內常規放置負壓引流管24～48 h，常規應用抗生素預防感染，臥床3～5 d后配戴支具下床活動，3個月后去除支具。

1.3觀察指標及方法術前及術后1年進行評價，采用視覺模擬法(VAS)評分評估患者術后疼痛緩解情況。臨床療效評價采用Oswestry功能障礙指數(ODI)，分別在腰痛程度、生活自理、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行等10個方面評估。ODI評分=(所得分數/5×回答的問題數)×100%，并按以下公式計算改善率。改善率=(術前ODI評分－術后ODI評分)/術前ODI評分×100%;改善率≥75%為優，50%～74%為良，25% ～49%為可，≤24%為差。骨融合情況按照Suk方法:堅強融合:融合節段有連續骨小梁通過，動力位X線片上節段間相對活動＜4 mm;可能融合:融合節段未見連續骨小梁通過，但動力位X線片上節段間相對活動＜4 mm;不融合:融合節段間有明顯的間隙，動力位X線片上節段活動≥4 mm。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本文32例，手術時間50～110 min，平均83 min;術中出血量120～450 mL，平均230 mL。術后腰痛癥狀均明顯緩解，無硬脊膜損傷及永久性神經損傷者。1例術后出現切口淺表感染，經對癥治療愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。32例獲得隨訪，隨訪時間14～38個月、平均25.1個月。術前VAS、ODI評分分別為(7.68±0.46)、(52.3±5.6)分，術后1年VAS、ODI評分分別為(2.03±0.51)、(21.6 ±4.3)分;術前與術后1年比較，VAS、ODI評分差異均有統計學意義(P均＜0.05)。臨床腰痛改善優27例、良5例。術后1年按照Suk方法判斷患者均達椎間骨性融合。

3　討論

椎間盤源性下腰痛是一種排除了椎間盤突出對周圍組織的繼發影響，來源于椎間盤內部病變引起的腰痛，通常不伴有神經根受壓，無節段不穩及狹窄。椎間盤退行性病變被認為是引起椎間盤源性下腰痛和功能障礙的主要原因［2，3］。椎間盤并非無神經支配器官，在纖維環的后1/3和相鄰的后縱韌帶中有大量來自竇椎神經的分支，并且產生疼痛的退變椎間盤終板、髓核、纖維環內的疼痛感受器末梢比單純退變椎間盤更多［4，5］。椎間盤退變導致疼痛主要有兩大機制:一是力學機制，退變導致纖維環破裂，破裂處纖維環承受的壓力對竇椎神經的痛覺神經末梢感受器產生機械性刺激而引起疼痛;二是化學機制，在椎間盤組織退變及終板破裂過程中釋放大量化學物質，如TNF-α、P物質、前列腺素等，這些成分對長入椎間盤的神經末梢產生化學性刺激，導致疼痛［6］。

椎間盤源性下腰痛的診斷非常困難。退變椎間盤在MRI、CT等影像學檢查的表現并不一定與癥狀一致，存在癥狀與影像學表現分離現象。Ohnmeiss等［7］首次描述在腰椎間盤MRI T2加權像上存在HIZ，并發現HIZ在椎間盤造影中出現一致性疼痛，認為HIZ是椎間盤源性腰痛的征象。但隨著對HIZ的深入研究，人們發現很多無癥狀患者也存在HIZ，因此HIZ只能作為一個輔助診斷指標。目前，椎間盤造影仍是診斷椎間盤源性下腰痛相對可靠和準確的方法。雖然存在著主觀因素的影響，即疼痛與造影劑推注壓力、劑量及患者心理情緒反應等因素有關，很難獲得精準的結果;但目前，該金標準還無法被其他方法替代［8］。

椎間盤源性下腰痛的治療由于其生理病理學的復雜性，目前尚無統一規范。保守治療包括改變不良的工作和生活習慣，合理的功能鍛煉，采用理療及非甾體類藥物等治療。對于保守治療無效的患者，可采用微創介入治療，如熱療、射頻消融、激光等治療方法。目前國內外許多報道證實介入治療短期治療效果好，但長期療效尚難確定［9，10］。根據椎間盤源性下腰痛的病理生理學特點，去除椎間盤內化學性刺激物質及對竇椎神經的刺激才能達到根治目的，椎間盤切除椎體間融合術或人工椎間盤植入術可以達到上述要求。因此目前許多學者主張對于病程長、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳的患者，或介入治療后復發的患者，椎間盤切除椎體間融合術是合理的選擇［11，12］，手術方式包括前路腰椎間融合術、后路腰椎間融合術、TLIF等。

TLIF從單側椎間孔入路，保留對側小關節突關節和后縱韌帶復合體，創傷小，對椎管內組織干擾少，較傳統的PLIF手術減少了對正常結構的破壞，具有減少神經牽拉等造成的并發癥、重建脊柱的穩定性、恢復椎間高度及生理前凸等優點［13］。椎間盤源性下腰痛主要病變在椎間盤及終板，TLIF術式可以很好地處理椎間隙，去除病灶，同時可以重建脊柱的穩定性。TLIF通過椎間融合及椎弓根內固定來重建前柱的支撐作用和后柱對抗張力功能。本研究結果顯示，與術前比較患者術后1年VAS評分、ODI評分降低，差異有統計學意義。術后患者癥狀明顯緩解，無硬脊膜損傷及永久性神經損傷者。

由于椎間盤源性下腰痛患者較年輕，手術存在并發癥、術后相鄰椎間盤退變加速等問題，其外科治療一直是脊柱外科有爭議的課題。因此，在病例選擇上應嚴格、謹慎，權衡利弊，椎間融合術永遠是最后的選擇。TLIF創傷小、并發癥少、椎間融合率高、可去除疼痛源，是病程長、癥狀重、保守治療或介入治療效果不佳椎間盤源性下腰痛患者的有效治療方法。

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(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:王志強

文章編號:1002-266X(2015)21-0056-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.022