超聲診斷異位妊娠漏診誤診體會

張玫玫，殷立平，馬云飛，楊陽，沈碧瀟(江蘇省中醫院，南京210029)

超聲診斷異位妊娠漏診誤診體會

張玫玫，殷立平，馬云飛，楊陽，沈碧瀟
(江蘇省中醫院，南京210029)

摘要:目的探討超聲診斷異位妊娠漏診誤診的原因及預防措施。方法收集超聲擬診異位妊娠而行手術治療75例患者的臨床資料，比較超聲診斷異位妊娠與手術探查最終結果的差異，并分析異位妊娠超聲誤診漏診原因及解決方法。結果超聲擬診異位妊娠75例患者經手術證實為異位妊娠者73例，術前超聲明確診斷68例，診斷正確率90.7%;漏診3例，漏診率4%;誤診4例，誤診率5.3%。異位妊娠誤診漏診主要與超聲醫師采集病史不準確、檢查欠細致以及患者病情復雜、超聲儀分辨率低等因素有關。結論超聲醫生分析患者臨床病史，對異位妊娠超聲圖像不典型病例應采用陰道超聲和腹部超聲等多種檢查方式細致觀察可減少誤診漏診的發生。

關鍵詞:異位妊娠;超聲檢查;誤診;漏診

超聲診斷異位妊娠便捷、無創，診斷正確率較高，臨床應用廣泛，為疑似異位妊娠確診的首選檢查方法［1］。但是，超聲診斷異位妊娠仍然存在漏診及誤診的情況，是妊娠早期與妊娠有關死亡的主要原因［2］。為提高超聲診斷異位妊娠的準確度，我們回顧性分析2013年1～12月本院超聲擬診異位妊娠而行手術治療的75例患者的臨床資料。現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期收治擬診異位妊娠患者75例，年齡19～41歲，平均30歲。72例有停經史，停經時間31～90 d，平均51.2 d;其中單純陰道出血20例，單純下腹痛16例，陰道出血合并下腹痛29例，尿β-HCG陽性3例，血β-HCG陽性69例。3例無停經史，其中不規則陰道出血伴腹痛2例，單純腹痛1例，尿β-HCG陽性1例，血β-HCG陽性2例。75例中，有分娩史30例(剖宮產11例，順產19 例)、人工流產史31例(≥2次14例)、藥物流產史5例、中期引產史1例;因異位妊娠曾行一側輸卵管切除7例、保守治療1例、雙側輸卵管結扎術1例、附件囊腫剝離術1例?；颊呔捶胖脤m內節育器。1.2超聲檢查彩色多普勒超聲診斷儀主要型號為GE Voluson-E8、PHILIPS IU-22、PLILIPS HD-11、SIMENZ NEMO-30，腹部探頭頻率3～5 MHz，腔內探頭頻率7～10 MHz。其中經腹部檢查33例，要求患者適度充盈膀胱后取仰臥位;經陰道檢查42例，要求患者排空膀胱取截石位。采用彩色多普勒超聲診斷儀全方位、多切面掃查盆腔，觀察子宮大小、形態、內膜厚度、均勻度，卵巢大小及雙側附件區情況;著重觀察宮旁異?；芈曃恢?、大小、彩色血流、是否有胎心搏動及與子宮、卵巢位置的關系;觀察有無盆腔或腹腔積液聲像。

2　結果

2.1擬診異位妊娠超聲檢查結果75例患者子宮形態正常，部分患者子宮體積稍大，宮內均未見明顯孕囊聲像。72例可見宮旁包塊(直徑1.4～12.7 cm)，其中42例附件區見雜亂回聲包塊，邊界尚清，周邊見較豐富血流信號; 26例非附件區包塊內見妊娠囊，囊壁增厚呈“面包圈征”，其中5例可探及胎心搏動，頻率117～161次/min; 4例見緊貼子宮旁不規則回聲區，與子宮肌層關系密切。另有3例宮內未見孕囊，宮外亦未見包塊聲像，僅見盆腔積液。最終超聲診斷異位妊娠70例，非異位妊娠5例。

2.2擬診異位妊娠手術情況75例患者均行手術治療，手術證實為異位妊娠者73例(其中破裂型8例、流產型65例)，自然流產合并雙側卵巢畸胎瘤1例，宮內早孕合并黃體血腫破裂1例。超聲檢查僅見盆腔積液、宮外未見明顯盆腔包塊3例手術證實分別為右壺腹妊娠2例、左壺腹妊娠1例，均漏診異位妊娠。超聲診斷右側附件異位妊娠1例、左側畸胎瘤合并左側異位妊娠1例、左側卵巢囊腫蒂扭轉1例、左側黃體破裂1例手術證實分別為黃體囊腫破裂、雙側畸胎瘤、左壺腹妊娠、左壺腹妊娠，均誤診。其中術前超聲明確異位妊娠診斷68例，診斷符合率為90.7%;術前超聲漏診異位妊娠3例，漏診率為4%;術前超聲誤診4例，誤診率為5.3%。

3　討論

有研究顯示，腹部手術史、宮內節育器、婦科炎癥、流產史、既往有異位妊娠史是發生異位妊娠的獨立危險因素［3］。異位妊娠95%～97%發生于輸卵管，其他部位如宮角部、卵巢、宮頸、腹腔等較少發生。異位妊娠根據超聲聲像圖表現可分為流產型及破裂型［4］，流產型附件區可見包塊聲像，邊界模糊，不整齊，多為低回聲或混合回聲，如內見妊娠囊或囊內見胚芽、胎心則可確診，但顯示率僅20%;破裂型附件區可見包塊聲像，回聲增強，邊界不整，回聲不均，若出血停止形成凝血塊則表現為較大的雜亂回聲區。其他表現為子宮輕度增大，宮內未見孕囊或見假孕囊聲像，子宮直腸窩、盆腔可見液暗區聲像。本文75例患者經超聲診斷誤診4例、漏診3例，分析其原因主要有:①超聲醫師技術水平不高，對異位妊娠圖像識別能力有限，不能發現異位妊娠包塊或即使發現包塊也不能準確鑒別。②部分超聲醫師檢查不仔細，僅常規檢測子宮及兩側卵巢，當異位妊娠灶較小或部位較隱蔽時易因檢查范圍局限而漏診。本文3例漏診患者超聲均見盆腔中大量積液，但未仔細尋找附件區包塊。③超聲醫師采集病史不準確，將不規則陰道出血誤認為月經，極易忽視妊娠的可能。本文1例異位妊娠誤診為黃體囊腫破裂患者，因無明顯停經史加之臨床未及時提供血(尿)β-HCG檢查，超聲醫師忽略妊娠可能而考慮為附件囊腫破裂。④超聲儀分辨率低，急診經腹檢查患者膀胱充盈不足，患者肥胖、腸道內容物多或腸道積氣多影響檢查質量，均可造成誤診、漏診。

近年來異位妊娠患者發病年齡呈年輕化趨勢［5］，為提高超聲診斷異位妊娠的準確率，超聲醫師首先要掌握異位妊娠患者的典型臨床表現，如停經、不規則陰道出血、下腹部隱痛、血(尿)β-HCG陽性等。其次，超聲醫生要掌握規范的掃查手法，檢查擬診異位妊娠患者時，先常規觀察子宮大小、宮頸的形態、內膜回聲及均勻度，有無孕囊、有無積液，兩側宮角是否規則，卵巢及附件區情況，重點觀察有無包塊聲像、包塊大小、回聲、內有無孕囊聲像、可否探及胎心波動以及包塊與卵巢、子宮的位置關系。本文1例雙側畸胎瘤誤診為左側畸胎瘤合并左側異位妊娠，其原因在于患者自訴有停經、出血、腹痛三大典型癥狀，超聲檢查雙側附件區均見不均勻性包塊，右側因聲像圖表現典型而考慮畸胎瘤;雖然左側未見孕囊或積液聲像，仍臆斷為左側異位妊娠而導致誤診。本文1例黃體囊腫破裂誤診為異位妊娠。黃體囊腫破裂亦為婦科常見急腹癥，好發于14～30歲年輕女性，嚴重者可見出血性休克，一般發生在黃體期;當合并β-HCG陽性時與異位妊娠破裂表現極為相似，如能在腹腔找到妊娠囊則對確診有幫助，否則二者鑒別極其困難。異位妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂臨床則極為罕見，極易在妊娠早期發生腹腔大出血［6］。附件囊腫蒂扭轉也為婦科急腹癥之一，好發于瘤蒂長、中等大小、活動度好、偏心性的囊腫，一般既往多有囊腫或盆腔包塊病史［7］;其超聲聲像圖與異位妊娠一樣都可表現為盆腔混合性包塊，單純從圖像上二者鑒別有難度。本文1例異位妊娠誤診為卵巢囊腫蒂扭轉，是因為超聲醫師未能有效采集病史、未重視β-HCG檢查致誤診。宮角妊娠因孕囊著床位置高，有時經陰道超聲檢查橫切面不能完全顯示宮底，加之操作不仔細故容易遺漏。宮角部妊娠患者早期無明顯不適癥狀，較晚時才發生破裂，病死率較高［8］，因此超聲醫師應重視宮角部位檢查。對于高度懷疑宮角妊娠者不能局限于一種檢查模式，應根據實際情況靈活運用各種檢查方法。近年來剖宮產后切口瘢痕妊娠的患者有增多趨勢，因此超聲醫師應著重對宮頸瘢痕處進行觀察［9］。胚胎發育是不斷發展的動態過程，異位妊娠也不例外。由于患者月經不規律或受精晚、著床遲等原因一次超聲檢查很難及時確診異位妊娠，當血、尿β-HCG陽性而超聲不能確診宮內或宮外妊娠時，應根據具體病情動態觀察［10］。

參考文獻:

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［10］錢飛虹，李玉虹，梁海霞.不典型異位妊娠兩例誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2013，26(2) : 50-51.

(收稿日期:2014-09-03)

通信作者:殷立平

文章編號:1002-266X(2015)21-0063-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R714.22

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.025