螺旋斷層放射治療鼻咽癌22例近期療效觀察

彭麗莎，王楓，張靜(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032)

螺旋斷層放射治療鼻咽癌22例近期療效觀察

彭麗莎，王楓，張靜
(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032)

多數鼻咽癌患者經過放療及化療可獲得根治而長期生存，但部分患者因放療并發癥(皮膚反應、黏膜反應、骨髓抑制等)而影響生存質量。螺旋斷層放療集調強和圖像引導于一體，以螺旋CT旋轉方式治療腫瘤，在對放療起到增敏效果同時減少不良反應。2011年2月～2014年2月，我們采用螺旋斷層放療鼻咽癌22例，取得較好效果。現報告如下。

臨床資料:經病理組織學確診的初治鼻咽癌患者22例，男13例、女9例，年齡15～70歲，中位年齡46歲，KPS評分≥80分。按2002年國際抗癌聯盟標準進行TNM分期，T1N01例，T2N01例，T3N01例，T1N11例，T2N12例，T3N12例，T4N11例，T2N27例，T4N23例，T1N31例，T2N32例。

治療方法:患者取仰臥位，采用熱塑面罩固定頭頸肩部，CT增強掃描，掃描范圍從頭頂至鎖骨頭下1 cm，層厚3 mm，連續掃描。據參考文獻［1～3］確定鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉移淋巴結體積(GTVnd)，根據CT顯示病灶邊界范圍勾畫靶區。臨床靶體積1(CTV1)為GTV周圍高危區域，其范圍一般為前界到上頜竇后壁，后界達椎體前份，上界為顱底，下界到舌骨平面;臨床靶體積2(CTV2)為頸部預防照射的淋巴引流區。PGTV為GTV外放3 mm，PTV為CTV外放5 mm自動生成。鄰近危及器官主要勾畫腦干、脊髓、眼球、視神經、垂體及腮腺等。處方劑量: PGTVnx及PGTVnd 70～74 Gy/33 F，PTV1 60～62 Gy/33 F，PTV2 54～58 Gy/33 F。危及器官限制劑量:腮腺V30≤50%或腮腺平均劑量＜26 Gy，腦干＜54 Gy，脊髓＜45 Gy，視神經及視交叉＜54 Gy，晶體＜8 Gy［4～6］。22例患者中有6例因身體或其他原因拒絕化療，余16例患者行同步放化療。化療方案: 10例患者給予TP(多西他賽60 mg/m2，第1天+順鉑30 mg，第1～3天)，21 d為1個周期。6例患者給予替吉奧40 mg/m2第1～28天。治療期間每2周復查血常規、血生化，觀察記錄急性反應，治療結束后每3～6個月復查1次，復查鼻咽部和頸部MRI，腹部B超、胸片、骨掃描。按后期放射損傷評分標準評價急性反應和晚期損傷。隨訪時間自放療結束日開始計算，至2014年12月，隨訪率100%。

結果:患者放療結束后3個月復查MRI，結果顯示鼻咽原發灶殘留1例，頸淋巴結殘留2例，鼻咽原發灶和頸部轉移淋巴結消退率分別為95.5% (21/22)和91%(20/22)。頸淋巴結殘留患者6個月后給予局部手術切除，術后病理檢查證實殘留，予輔助化療。鼻咽原發灶殘留患者給予3個療程輔助化療，至2014年12月病情穩定，殘存病灶大小無變化。隨訪期內1例患者復發，經病理檢查證實后給予放療，療效不佳，出現肝轉移，半年后死亡。1例患者出現骨轉移，給予局部放療及全身化療，病情穩定。其余患者均未出現復發和遠處轉移，全組患者1年無復發生存率、無遠處轉移率及總生存率分別為95.5%(21/22)、91% (20/22)、95.5% (21/22)。皮膚反應Ⅰ級9例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例;黏膜反應Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例;口干0級4例，Ⅰ級16例，Ⅱ級2例;骨髓抑制0級9例，Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。患者不良反應經對癥處理均能耐受，未影響放療正常進行。不同靶區獲不同處方劑量照射，而腮腺、腦干等重要器官僅受到低劑量照射。PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的平均劑量分別為72.2、70.2、60.8、55.0 Gy。危及器官受照射劑量也基本滿足限制要求，左右腮腺的平均劑量分別為24.6、25.5 Gy。雙側顳頜關節、口腔的平均劑量均不超過40 Gy。腦干及脊髓最大劑量的平均值分別為52.3、41.6 Gy。

討論:螺旋斷層放療采用一種全新的調強放療設備，加速器在進床同時環繞患者進行360度范圍的螺旋照射治療，每旋轉一圈有51個弧形子野，并且有64片二元氣動多葉光柵。每一個斷層可以接受到3～4次重復照射，大概可照射150～250個子束流，且子束流可分為0～100不同強度水平。扇形束在靶區軸心投影寬度為40 cm，治療床的可移動范圍為160 cm，可治療任何直徑40 cm、長度160 cm體積內的靶區［7］。螺旋斷層放療系統完美地將CT掃描技術和放療系統整合到一起，其優勢是每天可以利用患者治療前的兆伏級CT影像進行影像引導擺位。

研究［8～10］表明，同期放化療既可提高鼻咽癌局部控制率，又可減少遠處轉移，提高局部中晚期鼻咽癌生存率，但同時也增加了不良反應。使用螺旋斷層放療后不良反應明顯減少，可同期進行化療。化療既可增加療效，同時又對放療起到很好的增敏效果。放療的療效與劑量有關，不良反應降低的同時，原發灶可增加照射劑量，提高腫瘤局控率。Lee等報道放療鼻咽癌時，螺旋斷層放射治療計劃比常規加速器靜態調強，放療的靶區劑量曲線更加陡直，靶區適形度及劑量均勻性更佳，同時螺旋斷層放療降低了靶區周圍危及器官受照劑量，減輕了放療反應，有利于保護正常組織。本組病例靶區劑量曲線較陡直，重要器官受照體積減少。本組22例鼻咽癌患者治療結束后3～6個月鼻咽原發灶和頸部淋巴結消退率分別為95.5%和91%。杜鐳等［11］報道121例鼻咽癌患者采用螺旋斷層放療后原發灶和頸部淋巴結消退率分別為95.0%和99.0%。與本組患者相比，原發灶控制率相似，但淋巴結消退率明顯高于本研究。可能與本研究總例數少，而N2～3患者相對較多有關。另外，化療強度不夠也可能是其中一個因素。本組患者鼻咽原發灶消退率為95.5%，提示螺旋斷層放療在初治鼻咽癌患者中可獲得較為滿意的治療效果。

鼻咽周圍有重要器官，如何減少鼻咽癌在放療過程中的不良反應是重要的課題。黏膜反應是放療重要并發癥，常規放療中，很多患者因口腔反應重而放棄放療。本研究使用螺旋斷層放療，鼻咽癌患者黏膜反應多數在Ⅱ～Ⅲ級，放療過程中可忍受。出現Ⅲ度骨髓抑制2例，考慮可能是放療同時給予化療，骨髓造血功能明顯受到抑制。口干一直是影響患者生活質量的因素，本組患者腮腺劑量限制為平均劑量(＜26 Gy)，采用螺旋斷層放療后患者表現為0～Ⅱ級口干，并在隨訪期間，隨著時間延長，患者口干癥狀逐漸恢復。在放療期間，皮膚損傷反應加重，出現3例Ⅲ度皮膚損傷，皮膚反應加重，可能與頸淋巴結較大，淋巴結在放療期間消退明顯，沒有及時更改靶區，使較高劑量集中在皮膚上，造成皮膚反應加重有關。

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(收稿日期:2015-02-01)

通信作者:王楓

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.041