良性陣發性位置性眩暈的診斷及治療進展

周麗娜，王洪新(天津市第四中心醫院，天津300140)

良性陣發性位置性眩暈的診斷及治療進展

周麗娜，王洪新
(天津市第四中心醫院，天津300140)

摘要:良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是常見的外周性前庭疾病，近年來其發病率有逐漸升高的趨勢。由于

BPPV的診斷及鑒別診斷標準尚不明確，加之臨床醫生認識不足，其常被誤診誤治。BPPV的治療目前主要以手法復位為主，但各型BPPV的復位方法不一，且無統一標準，故其復位效果差異較大。本文就國內外近年來關于BPPV的診斷及治療情況進行綜述，以期提高臨床醫師對BPPV的診斷和治療水平。

關鍵詞:良性陣發性位置性眩暈;前庭疾病;手法復位

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)是頭部運動到某一特定位置而誘發的短暫眩暈，持續時間常＜1min，是具有自限性的周圍性前庭疾病［1］。BPPV發病的高峰年齡是50～60歲，女∶男為2∶1～3∶1。BPPV常見頻繁的緩解和復發，其復發率為20%～30%，10年復發率高達50%［2］。臨床研究發現，BPPV是導致眩暈的常見疾病之一，其終生患病率為2.4%，年患病率為1.6%，年發病率為0.6%［3］。臨床BPPV雖較常見，但由于臨床醫生認識不足，常被誤診為后循環缺血。因此，正確認識BPPV具有重要意義。現就國內外近年來關于BPPV的診斷及治療進展綜述如下。

1　BPPV的診斷

BPPV的病因和發病機制尚未明確。目前，多數學者認為，BPPV是由于各種原因導致橢圓囊囊斑上的耳石脫落進入半規管，當頭位改變時，耳石影響內淋巴液的流動，引起眩暈和眼震。BPPV的臨床特征:①潛伏期:頭位變化1～4 s后才出現眩暈;②旋轉性:眩暈具明顯的旋轉感，患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感;③短暫性:眩暈癥狀1min內自行停止;④轉換性:頭顱回到原來位置可再次誘發眩暈;⑤疲勞性:多次頭位變化后，眩暈癥狀逐漸減輕。如果患者眩暈的發生與重力相關的體位變化引起，且符合BPPV的臨床特征，即可支持BPPV的診斷。根據半規管的生理解剖結構，BPPV可分為后半規管BPPV、水平半規管BPPV、前半規管BPPV和混合型BPPV。以后半規管BPPV最常見，水平半規管BPPV次之，前半規管BPPV和混合型BPPV較少見。有研究發現，70%以上的BPPV患者體格檢查時通過特殊手法可誘發位置性眼震［4］，從而進一步明確診斷和確定受累部位。

1.1后半規管BPPV診斷標準:①有因頭位改變誘發的短暫眩暈發作史，潛伏期3～5 s，持續時間通常不超過30 s，眼震呈垂直快相向地性，逆時針旋轉，有疲勞性;②常見的誘發體位為起、臥位;③Dix-Hallpike試驗陽性［5］。當壺腹嵴頂的耳石碎片脫落在后半規管內移動時，內淋巴液從壺腹嵴頂流走，刺激后半規管，可出現眼震，即Dix-Hallpike試驗陽性。其眼震是向上的、旋轉性眼震，當頭部轉向一側時，旋轉眼震朝向下方耳部。這種眼震出現前通常有2～5 s的潛伏期，1min內緩解，當患者坐起時眼震改變方向。反復測試，眼震由于疲勞性而減小。如果耳石附著于壺腹嵴頂，誘發出的眼震與在半規管內類似，但持續時間長。Dix-Hallpike檢查是診斷后半規管BPPV的金標準，有研究顯示，其敏感性和特異性分別達82%和71%。但Dix-Hallpike檢查陰性并不能完全排除診斷。對于Dix-Hallpike檢查陰性者可在復診時重復檢查，以提高檢查的陽性率。

1.2水平半規管BPPV診斷標準:①有因頭位改變誘發的短暫眩暈發作史，潛伏期小于3 s，持續時間通常30～60 s，眼震呈水平向地性，無疲勞性;②常見的誘發體位為床上翻身、轉頭;③搖頭試驗陽性。患者仰臥位，快速向左轉頭90°，再向右轉頭90°，頭部向各個方向轉動均會出現水平眼震、向地性眼震或背地性眼震，即搖頭試驗陽性。這種眼震沒有或有極短的潛伏期，可持續1min，當頭部轉向

相反側時眼震方向亦可隨之改變。當一側轉頭時眼震比另一側強，則該側眼震方向即是病變側。但臨床目前尚無搖頭試驗診斷水平半規管BPPV敏感性和特異性的相關數據。

1.3前半規管BPPV診斷標準:①有因頭位改變誘發的短暫眩暈發作史，潛伏期5～10 s，眼震呈垂直快相離地性，順時針旋轉，有疲勞性;②常見的誘發體位為起、臥位;③Dix-Hallpike試驗陽性。前半規管位于所有半規管的最上方，故囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質量很難漂移到前半規管，僅在后半規管耳石復位過程中漂移的顆粒偶爾進入到前半規管。因此，前半規管BPPV極罕見，其病理生理學并未被闡明。通過Dix-Hallpike檢查可誘發出位置性的向下、旋轉性眼震，旋轉性眼震總是朝向患耳。伴有該種眼震的患者應檢查是否存在中樞病變，但此種病變很少遇到。

1.4混合型BPPV混合型BPPV即指兩個以上半規管同時存在脫落的耳石碎屑。診斷標準:①有因頭位改變誘發的短暫眩暈發作史，潛伏期5～10 s，持續時間通常5～30 s，眼震呈垂直向地性，有疲勞性;②常見的誘發體位為起、臥位;③Dix-Hallpike試驗陽性，搖頭試驗陽性。

2　BPPV的鑒別診斷

BPPV的鑒別診斷包括前庭神經炎、梅尼埃病、頸性眩暈、直立性低血壓及最重要的顱內或后顱窩病變等［6］。當癥狀不典型，且不存在前庭癥狀或治療不成功時，應考慮其他診斷。中樞性眩暈:眼震常無潛伏期，常呈持續性，眼震方向一般為單純向上或向下，誘發頭位與眼震方向可出現任意組合;可伴有腦干、小腦的異常體征，可伴有聽覺改變;呈單向病程，無多次緩解及復發。偏頭痛性位置性眩暈:眼震常無潛伏期，常呈持續性，眼震方向一般為單純向上或向下，誘發頭位與眼震方向可出現任意組合;伴發偏頭痛癥狀。前庭神經炎:眼震常無潛伏期，呈持續性，眼震方向向健側水平—旋轉性眼震;甩頭試驗異常，偏向病灶側;活動時向患側傾倒;呈單向病程。梅尼埃病急性發作:向患側的水平—旋轉性眼震(1 h)，隨后朝向對側并持續數小時，最后可能再朝向患側;眩暈持續20min到數小時;伴單側耳鳴、聽力喪失、耳部脹滿感或受壓感。直立性低血壓:取決于身體的姿勢，與頭部位置變化無關。

3　BPPV的治療

BPPV是一種自限性疾病，未經治療亦可自愈。一項前瞻性縱向研究顯示，未經治療的水平半規管受累的BPPV患者從發病到自然緩解的平均時間為7d，而后半規管受累者是17d［7］。對于癥狀輕微和或有好轉傾向的患者，應考慮保守治療。藥物主要用來緩解嚴重的惡心或嘔吐。應用最廣和最有效的方法是手法復位。手術治療如后壺腹神經橫斷術［8］、受累半規管填塞術［9］很少應用，可用于具有長期BPPV病史并對適當和反復復位治療無反應的患者。

3.1后半規管BPPVEpley's耳石復位法［10］是治療后半規管BPPV的最常用方法。其操作要點是將移動的耳石碎片移回至前庭，并在前庭被吸收。有研究顯示，Epley's復位治療的一次復位有效率為90.7%，兩次復位率為96%［11］，且能有效改善患者的眼震及其癥狀［12］。近年來對復位后患者是否需要體位限制存在爭議。Mostafa等［13］Meta分析結果顯示，患者復位后行體位限制與隨意活動者無顯著性差異。多數學者認為，復位后不應限制體位，主張患者加強翻身活動進而有利于耳石的分散溶解。但應建議患者在復位后保持直立坐位15min左右，然后小心走路。Semont's復位法亦可用于治療后半規管BPPV。為了清除顆粒物，患者被較高加速度的180度車輪樣運動—從躺在病變側到躺在健側，1.3 s內完成該動作。這種方法可用來替代Epley's法用于伸頸困難者。Epley's法和Semont's法均可能要重復幾次直至眼震被消除。有研究顯示，Epley's法復位的成功率是95%，而Semont's法成功率僅為58%［14］。Foster等［16］建議完成Epley法復位治療后，至少間隔15min以上再行Dix-Hallpike試驗以判定療效，否則會增加耳石誤入水平半規管的風險。惡心或嘔吐和眩暈可能發生在復位過程中，且許多患者在復位后幾天或更長時間出現伴隨頭部運動的不平衡感和短暫的頭暈，甚至在成功復位的患者亦可出現，可能與植物神經功能紊亂有關［15］。

3.2水平半規管BPPV水平半規管BPPV有向地性和背地性兩種眼震類型，前者一般用燒烤旋轉法治療，患者取仰臥位，循水平半規管平面，以每次90°向健側同時轉體轉頭3次共270°，每個步驟之間間隔30 s或直至眼震消失。通過這種方法，耳石碎片轉移出水平半規管進入前庭。向地性眼震的水平半規管BPPV亦可用Vannucchi's法治療，患者強迫體位，讓健側耳朝下臥床約12 h。該種方法適用于癥狀嚴重且隨著連續的體位變動癥狀加重者。如果長時間一側臥無效，患者可嘗試向另一側臥12 h。此外，Gufoni's法也可用于水平半規管BPPV的復位治療，即患者快速朝健側耳躺下，保持1～2min，直到誘發的眼震消失，然后頭部快速向地板轉45°，保

持此姿勢2min，然后回到直立姿勢。一項前瞻性觀察研究中60例患者，Vannucchi's強迫體位法與Gufoni's法的治療效果無顯著差異;用兩種方法進行一次復位的成功率(76%、89%)比燒烤旋轉法高(38%)［17］。伴背地性眼震的水平半規管BPPV是由于黏附于壺腹嵴頂(壺腹嵴頂耳石)或自由漂浮在壺腹嵴頂附近水平半規管前臂。復位治療的目標是將耳石碎片從壺腹嵴頂分離或從水平半規管前臂移動至后臂。這種類型BPPV的可能輔助治療方法包括在水平方向上搖頭15 s、改良的Semont's法和Gufoni's法。一項隨機試驗顯示搖頭法和Gufoni's法對癥狀的快速改善率(分別為62%和73%)比假治療組更高(35%)［18］。

3.3前半規管BPPV其治療還未得到充分評估，理論上可讓患者先取坐位頭向健側轉動30°，然后躺下并使頭部盡量垂直懸空，而后坐起。

3.4混合型BPPV可采用Epley's復位法+燒烤旋轉法。要求患者治療后1周復診，評價其療效，并再次行耳石復位治療。亦可采用Brandt-Daroff習服法:患者坐位頭向健側轉45°，向患側臥至枕部接觸檢查床保持該位置直至眩暈消失后坐起，等待眩暈消失后頭向患側轉45°，向健側側臥位躺下，眩暈消失后坐起，兩側交替進行直至眩暈癥狀消失。每天3次，每次10～15min。

BPPV是發病率最高的眩暈性疾病，且有反復發作的特點，對其正確的診斷和治療能極大減輕患者的痛苦并減少其醫療費用。雖然目前對BPPV的研究有很大進展，但仍存在諸多問題需要探索。隨機試驗雖已比較了各種復位手法對于特定類型BPPV的有效性，但每種類型最有效的復位方法仍不明確。如果最初的復位方法無效，應采取何種方法仍不明確。是應該重復同樣的方法，還是應該采取另一種不用的方法;如果重復同一種方法，那么應該重復多少次;此外，需要確定前半規管BPPV的診斷標準和復位方法。最后，盡管有報道顯示BPPV患者比正常人群維生素D水平低，但是補充維生素D是否可以降低BPPV的發生和復發尚不清楚。因此需要進一步深入研究，為BPPV的診斷及治療提供新的思路。

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收稿日期:( 2015-03-10)

文章編號:1002-266X(2015)33-0098-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R441.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.039