腹腔鏡膽囊切除術中不同氣腹壓力對全身麻醉患者呼吸循環功能的影響

李會清，高寶峰，張增臻，胡靜，王偉(山東省交通醫院，濟南250031)

腹腔鏡膽囊切除術中不同氣腹壓力對全身麻醉患者呼吸循環功能的影響

李會清，高寶峰，張增臻，胡靜，王偉
(山東省交通醫院，濟南250031)

摘要:目的觀察腹腔鏡膽囊切除術患者全身麻醉期間不同CO2氣腹壓力對其呼吸循環功能的影響。方法選擇90例ASAⅠ級行腹腔鏡膽囊切除術的患者，隨機分為A、B、C三組，全身麻醉過程中給予CO2氣腹壓力分別為9、12、15mmHg;監測并記錄麻醉前(T0)、氣腹前(T1)及達到氣腹壓力后1min(T2)、達到氣腹壓力后5min(T3)、達到氣腹壓力后10min(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、吸氣峰壓(Ppeak)，并進行比較。結果T2時點，三組間HR、PETCO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)，其余各指標比較，P均＜0.05。在T3、T4時點，除HR外的各指標比較，P均＜0.05。結論CO2氣腹壓力越大，對腹腔鏡膽囊切除術患者全身麻醉期間呼吸循環功能產生的影響越大。

關鍵詞:膽囊疾病;腹腔鏡; CO2氣腹;血流動力學;呼吸力學

腹腔鏡手術時常需建立CO2氣腹，輸入的CO2必然會導致患者機體生理功能的改變。本研究通過觀察腹腔鏡膽囊切除手術麻醉期間不同CO2氣腹壓力條件下患者循環和呼吸功能的變化，探討腹腔鏡手術時CO2氣腹的建立對全身麻醉患者機體生理功能產生的影響，以便為提高腹腔鏡膽囊切除手術臨床麻醉安全性提供理論依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇山東省交通醫院2014年8月～2015年1月收治擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術患者90例，男45例、女45例，年齡20～60歲，體質量50～80 kg，ASAⅠ級。術前檢查均排除嚴重心血管系統、呼吸系統疾病。根據氣腹壓力將90例患者隨機分為A、B、C組各30例，三組臨床資料比較差異無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2麻醉方法術前30min給予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5mg肌注。患者入手術室后常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放上肢外周靜脈通路。全麻誘導予咪達唑侖2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，快速誘導氣管插管，氣管插管成功后接麻醉機行容量控制通氣，調節氧流量2 L/min，潮氣量8mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2。術中麻醉維持:丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼3～5 μg/(kg·h)泵注，根據手術需要間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。A、B、C三組氣腹壓力分別維持在9、12、15mmHg。記錄麻醉前(T0)、氣腹前(T1)及達到氣腹壓力后1min(T2)、5min(T3)、10min(T4)時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、吸氣峰壓(Ppeak)。

1.3統計學方法采用SPSS16.0統計學軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

組內比較，HR在各時間點差異均無統計學意義(P均＞0.05)。SBP、DBP、MBP在T2、T3、T4時點均高于T1(P均＜0.05); PETCO2在T3、T4時點均高于T1、T2(P均＜0.05)。Ppeak在T2、T3、T4時點均高于T1(P均＜0.05)。組間比較，在T2時點，三組間HR、PETCO2差異無統計學意義(P均＞0.05)，其余各指標差異均有統計學意義(P均＜0.05)。在T3、T4時點，三組間HR差異無統計學意義(P均＞0.05)，余各指標差異均有統計學意義(P均＜0.05)。見表1。

3　討論

腹腔鏡下膽囊手術中除手術體位(左側頭高20°)外，CO2氣腹是引起機體循環和呼吸功能改變的重要因素［1，2］。在CO2持續充入腹腔后，可引起腹腔內壓力升高，腹壁張力增高，膈肌上移，胸肺活動受限，從而使胸腔內壓力升高，胸肺順應性下降，肺組織膨脹受限，嚴重時可能導致肺通氣血流比值失調及肺組織損傷，影響氣體交換［3，4］; CO2經過

腹膜、腸系膜及腸壁吸收入血使PETCO2升高，甚至發生高碳酸血癥、皮下氣腫等。本研究結果顯示，在不調整麻醉機呼吸參數的前提下，不同CO2氣腹壓力對呼吸指標產生不同程度的影響，PETCO2、Ppeak在氣腹壓力為15mmHg時上升幅度最大，12mmHg次之，9mmHg最小。Ppeak的升高是為克服氣腹壓力引起的胸肺順應性下降帶來的阻力，從而保證達到設置的潮氣量［5］。

表1　三組不同時點呼吸循環指標比較(n =30，)

表1　三組不同時點呼吸循環指標比較(n =30，)

注:與A組同一時點比較，▽P＜0.05;與B組同一時點比較，○P＜0.05;與同組T1時點比較，*P＜0.05;與同組T2時點比較，△P＜0.05。

組別　HR(次/min)　SBP(mmHg)　DBP(mmHg)　MBP(mmHg)　PETCO2(mmHg)　Ppeak(cmH2O)A 組T0　74.9±16.2　128.8±16.6　82.6±16.5　98.1±15.3　　－　　－T1　71.4±13.6　112.6±11.2　71.8±12.0　85.6±11.5　33.0±3.6　17.4±2.2 T2　72.7±12.6　132.3±19.7*　89.4±13.0*　103.6±14.9*　34.7±3.7　20.7±2.8*T3　74.1±12.4　136.4±18.3*　91.3±12.2*　106.3±13.7*　36.9±3.5＊△　20.6±2.6*T4　76.1±12.4　134.9±17.1*　89.0±10.9*　104.2±12.5*　37.3±3.5＊△　20.5±2.5*B組T0　80.1±14.4　128.5±13.8　83.2±7.8　98.2±9.1　　－　　－T1　72.5±14.5　113.0±9.3　73.0±7.8　86.3±7.6　33.0±3.7　16.7±1.9 T2　76.2±13.8　142.5±17.2▽*　96.5±10.2▽*　111.8±11.8▽*　35.7±3.8　22.8±2.7▽*T3　77.5±11.4　147.9±12.7▽*　99.4±7.9▽*　115.6±8.7▽*　39.5±3.9▽＊△　22.7±2.6▽*T4　77.3±11.6　144.1±12.5▽*　95.8±8.6▽*　111.6±9.5▽*　39.9±3.9▽＊△　22.7±2.3▽*C組T0　75.5±10.7　124.3±9.5　80.1±7.0　91.8±17.3　　－　　－T1　73.8±11.3　110.8±10.9　72.5±8.3　85.1±8.3　32.5±2.7　16.6±1.9 T2　77.8±11.3　154.8±11.5▽○＊　102.2±7.6▽○＊　119.6±7.7▽○＊　36.3±3.0　24.3±2.0▽○＊T3　79.2±11.7　158.7±11.4▽○＊　104.6±7.7▽○＊　122.6±7.9▽○＊　42.6±2.8▽○＊△　25.3±2.0▽○＊T4　79.3±11.9　155.0±11.5▽○＊　101.9±7.7▽○＊　119.6±7.7▽○＊　43.2±2.9▽○＊△　25.1±2.2▽○＊

CO2氣腹對循環系統的影響是興奮或抑制，取決于腹腔內壓力、刺激大小、麻醉深淺及年齡和基礎疾病等［6，7］。CO2氣腹對血流動力學的影響隨氣腹壓力的增大而增大，當氣腹壓力＞10mmHg時可引起血流動力學的顯著改變［8］，甚至HR失常等［9］。本研究患者均為ASAⅠ級，由表1可見，隨氣腹壓力增加，HR有升高但差異無統計學意義，血壓明顯升高，提示CO2氣腹對血流動力學的影響主要表現外周血管阻力增大。腹腔內壓力控制在9.75～12mmHg時，由于HR代償性增快，心排血量可不變或輕度減少，對循環系統的影響尚在代償范圍內;腹腔內壓力增至15.75mmHg導致內臟血管收縮;下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈回流減少，心排血量減少，從而減少心臟的前負荷;而整個外周血管的阻力增加，平均動脈壓升高，心臟后負荷增加［10］。CO2吸收入血使PETCO2升高，刺激神經內分泌系統，使兒茶酚胺等激素分泌增加，加重血流動力學改變［11］。在臨床中，手術醫生多習慣采用較高氣腹壓力以獲得較好的手術視野，但CO2氣腹壓力過高、時間過長有引發嚴重呼吸性酸中毒、內環境紊亂，甚至大量皮下氣腫的可能，對患者的生理功能和生命安全帶來不良影響［12］。因此術中提供良好的肌松及手術視野時盡可能選擇較低的氣腹壓力，可減少對機體生理功能的影響，提高麻醉質量與安全。

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收稿日期:( 2015-04-24)

文章編號:1002-266X(2015)33-0076-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R575.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.030