妊娠期心律失常診治進展

陳芬蘭(綜述)，李菊香(審校)(.井岡山市人民醫院內科，江西 井岡山 343600； .南昌大學第二附屬醫院心內科，南昌 330006)

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妊娠期心律失常診治進展

陳芬蘭1(綜述)，李菊香2(審校)(1.井岡山市人民醫院內科，江西 井岡山 343600； 2.南昌大學第二附屬醫院心內科，南昌 330006)

心律失常； 妊娠期； 診斷； 治療

在妊娠期間因個體的代謝狀況、激素水平、血容量和血流動力學的改變，會導致心律失常發生率的增高。雖然妊娠期心律失常大多數為良性，但有少數孕婦可能在妊娠期出現進展而惡化，而妊娠期心律失常的處理需兼顧胎兒和孕婦的安全，治療相對棘手[1]。本文就妊娠期心律失常的發病機制和處理進展作一綜述。

1 妊娠期心律失常的機制和類型

妊娠期間，孕婦機體的代謝狀況、激素水平、血容量和血流動力學隨之發生改變。從懷孕6周開始，因血容量逐漸增加、外周血管阻力下降，導致孕婦心搏出量和心輸出量增加，交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強[2]。交感神經活性增強使孕婦基礎心率偏快，常常出現生理性竇性心動過速[3]，部分孕婦可出現心室高電壓。隨著懷孕周數的增加，心臟橫向轉位，體表心電圖額面電軸可左偏15°～20°；其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導聯病理性Q 波，V1、V2導聯出現T波倒置等也可見于妊娠期。

在一項對100 000例未經選擇的妊娠婦女調查中，所有不良事件心律失常占166/100 000，其中陣發性室上性心動過速(SVT)占24/100 000，陣發性心房顫動/心房撲動(AF/AFL)占2/100 000,室性性動過速(VT)占2/100 000,高度房室阻滯占1.5/100 000，心臟驟停占8/100 000[包括5例心臟停搏和3例心室顫動(VF)][4]。既往有心律失常的女性，妊娠期心律失常發生率更高。在 Silversides等[5]的回顧性研究中，87例孕婦中73例既往發生過多種心律失常，如SVT、陣發性AF/AFL、持續性AF/AFL或VT；有44%正常竇性心律女性，在懷孕1個月內復發他們既往曾發生過的快速心律失常，其中SVT、陣發性AF/AFL和VT復發率分別占50%、52%和27%。

當孕婦出現心悸、胸悶、頭暈或暈厥等癥狀，心電圖檢查常發現心律失常。臨床上首先要明確心律失常是房性還是室性、快速性還是緩慢性，再結合患者的癥狀、心室率的快慢和既往有無基礎心臟病來評估病情的嚴重性和風險，并進行電解質異常或甲狀腺功能檢查等，積極尋找和去除潛在的病因或誘因。

1.1 無結構性心臟病孕婦的心律失常

有研究[6]發現，對于無結構性心臟病的妊娠期女性，發生持續性心律失常常表現為SVT或特發性VT。而SVT最常見的為房室結折返性心動過速(AVNRT),如果患者存在W-P-W預激綜合征，則SVT為房室折返性心動過速(AVRT)。Brodsky等[7]研究發現，妊娠期73%復雜室性異位心動過速起源于右室流出道，還有一種特定類型的多形性室速——尖端扭轉性室速常見于長QT綜合征患者。Seth等[8]的一項回顧性研究發現，20例患先天性長QT綜合征女性，其中有多例正常懷孕，表明在懷孕期間未增加心臟事件，但在產后室性心律失常明顯上升，特別是LQT2基因型。

1.2 結構性心臟病孕婦的心律失常

中青年女性的妊娠期心律失常，如局灶性異位房性心動過速(EAT)、心房撲動(AFL)、AF和VT通常與結構性心臟疾病有關，包括手術矯正的先天性心臟病、心肌病和瓣膜病[9]。Yap等[10]發現，在房間隔缺損(ASD)未經修復的女性妊娠期發生有臨床意義的心律失常占4.6%，修復ASD女性占3.6%。修復的法洛四聯癥(TOF)和肺動脈狹窄患者妊娠期常見的心律失常為右房EAT和典型房撲(AFL)，其發生機制可能與手術瘢痕相關，病情復雜時可產生嚴重的血流動力學改變。 Canobbio等[11]報道，在心房Switch手術的女性中，孕婦并發癥包括12.5%快速心律失常，多發生在中晚期妊娠。 Chugh[12]報道 71例妊娠婦女中45例行Fontan手術后33例出現復雜的不良心臟事件，主要是房性心律失常導致的心臟衰竭。

妊娠期的AF多發生于瓣膜病，如果合并風濕性二尖瓣狹窄，可能很快發展為肺水腫，尤其是在懷孕后期，需要緊急控制心室率，甚至需要直流電復律[13]。

VT可能導致低血壓甚至休克，將嚴重損害孕產婦和胎兒的循環功能。Kamiya等[14]報道，40例孕婦有25例TOF術后的心臟事件發生率為17%， 2例與VT相關。心律失常性右室心肌病(ARVC)是一種罕見的造成右室功能不全和VT的遺傳性疾病，在孕晚期和分娩后的心律失常發生率均有增加[15]。

緩慢型心律失常，如Ⅱ度、Ⅲ度心臟傳導阻滯發病率在妊娠期較罕見的，除非有先天性的心臟病被修復，如TOF、室間隔缺損(VHD)或者心內膜墊缺損[16]。由于竇房結疾病引起的癥狀性心動過緩可能是心房Switch、Fontana手術或者異常靜脈回流的局部修復結果。

2 妊娠期心律失常的處理

對血流動力學穩定的患者，快速性心律失常首選的治療辦法是靜脈注射腺苷，它對AVNRT非常有效。腺苷的半衰期短于10 s，而且不會通過胎盤屏障，對胎兒沒有不利影響。初始靜脈注射劑量為6 mg，如果必要可繼續給予12 mg，如果是房性心動過速(AT)或AFL，通常不能結束心動過速，但仍可在瞬間的AV阻滯期判斷心房節律。在這種情況下，室率的控制首當其沖，β受體阻滯劑美托洛爾和心得安被推薦為首選藥物。美托洛爾初始劑量是5 mg，靜脈注射5 min，視病情需要可重復使用，它還能降低交感神經張力，從而幫助終止心動過速。地高辛和維拉帕米使用于妊娠期急性AVNRT早有記載，而關于地爾硫卓的研究臨床資料有限。Kockova等[17]報道靜脈推注伊布利特對懷孕期結束AF和AFL安全有效。上述這些藥物在妊娠期均為C類[5]。

對血流動力學不穩定性復雜的VT，利多卡因是使用依賴性的抗心律失常藥物，懷孕期間屬B類藥物；靜脈注射利多卡因可以用于安全終止室速，但不能用于分娩期[9]。除非確知是特發性左室VT，否則不必給予維拉帕米，它是唯一類型、VT敏感的鈣通道阻滯劑。先天性長QT綜合征患者應在整個孕期，最好至產后持續使用β受體阻滯劑。這些患者需要在分娩過程中遙測、監控心律，且整個懷孕期間應該認真對待暈厥發作，因為這可能是尖端扭轉型室速征兆。

如果寬QRS波心動過速是預激伴AF或AFL，地高辛、鈣通道受體阻滯劑則是禁忌，因為它們可能會有利于傳導并通過旁道進一步增加心室率，而β受體阻滯劑可安全使用。

如果出現血流動力學不穩定，終止心動過速推薦使用同步電復律，其對懷孕期的所有階段都是安全的[6]。直流電復律50～100 J·次-1，無效時可給予100～360 J·次-1。盡管直流電流暴露對胎兒的影響最小，在電擊過程中仍需密切監測胎兒。

3 預防性抗心律失常的治療

3.1 妊娠心律失常的藥物治療

抗心律失常藥物治療的選擇要特別關注胎兒毒性問題。沒有藥物是完全安全的，尤其是孕早期的藥物治療，應盡可能避免。如果復發率和不治療風險大于藥物的潛在不良反應，應選擇最有效的最低劑量，并謹記多種藥物的吸收和代謝在懷孕期可能改變。

根據美國食品藥品監督管理局按對胎兒的風險將妊娠期心血管病用藥分類，地高辛、美托洛爾和心得安、維拉帕米、地爾硫卓均是C類藥物[5]，通常是安全的；IC類如普羅帕酮、氟卡尼也是妊娠期C類藥物，不應用于有基礎性心臟病患者，盡管被報道為畸胎瘤基因，仍可被謹慎用于沒有器質性心臟病、難治性房性心律失常的治療[18]。索他洛爾是唯一列為B類妊娠期口服抗心律失常藥物，可抑制AF、AFL和VT，適用于無腎功能損害患者[19]； 苯氧胺是D類藥物，與尿道下裂、出生缺陷、低出生體質量相關，應避免使用；胺碘酮對胎兒有重大的毒性風險[9]，胺碘酮、決奈達隆不應于妊娠期日常使用。

3.2 妊娠心律失常的非藥物治療及心臟設備管理

對藥物難治性和難以耐受的快速心律失常，可使用導管消融治療，由于高幅射曝光，應推遲到孕中期、最好在有經驗的醫療機構進行。

無基礎心臟病的孕婦出現緩慢性心律失常或傳導障礙，預后通常良好，而對心室率平均值小于50次·min-1，特別是對心動過緩引起臨床癥狀的完全性房室傳導阻滯患者，永久性起搏器植入為Ⅱa類指標[19]，首選單腔設備者，通常在妊娠第8周后耐受性良好，必須使用超聲引導來避免在植入過程中的胎兒幅射暴露，用鉛圍裙屏蔽母親的腹部，盡量減少胎兒的透視風險。

植入型心律轉復除顫器(ICD)不是嚴格的懷孕禁忌證，如果患者存在突然心臟性猝死的高危因素和室性心律失常的風險，例如嚴重的肥厚型心肌病，凡符合一級預防治療標準的患者，應在懷孕前進行ICD植入術。Natale等[20]的研究報告中，有44例婦女孕前植入ICD，設備相關的并發癥發生率為9%，其中11例患者至少1次ICD電擊轉復，3例接受多次電擊轉復，1例有治療性流產，1例有嬰兒死產，其他嬰兒均存活并且安全分娩。Schuler等[21]也證實了ICD電擊轉復對胎兒是安全的。胎兒心臟可能有一個高纖顫閾值，但實際可用的胎兒安全數據仍然非常有限，沒有標準指南指導妊娠期ICD參數預調，應在經驗豐富的心臟電生理中心監管下進行定期復查和遠程控制。

4 胎兒心律失常

胎兒心律失常是依靠超聲心動圖按心房心室之間收縮的時間順序關系評估診斷，胎兒心磁圖能進一步澄清潛在的心律失常機制[22]。當胎兒心律超過180次·min-1，診斷為快速心律失常[23]。SVT是最常見的胎兒快速型心律失常，屬胎兒高危心律失常，占全部妊娠胎兒的0.4%～0.6%。SVT包括AVNRT、AVRT、EAT或者持續性交界區折返性心動過速，RP和PR間期評估可為診斷提供線索。胎兒水腫是嚴重的并發癥。對存在心力衰竭或持續的胎兒SVT，伴有結構性心臟病或發病早于32周的胎兒，抗心律失常治療非常必要，可以通過母體經胎盤給予藥物，關于地高辛的報道較多，采用維拉帕米、心得安、索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮，甚至胺碘酮治療的病例均見報道[24]。

心室率小于110次·min-1的胎兒，通常是迷走神經介導的竇性心動過緩，這是短暫和良性的，很少發生完全性心臟阻滯，多半與母體自身抗體有關，也可能是結構性心臟病所致。可嘗試進行類固醇、孕婦和胎兒血漿置換、靜脈注射丙球等治療[25]。如果心動過緩是因為嚴重的心肌功能降低，可以通過母體靜脈給予β受體激動劑。

5 結語

綜上所述，隨著越來越多先天性心臟病的女性經修復后成功受孕以及高齡妊娠，妊娠期心律失常呈上升趨勢。準確判讀心電圖是合理評估與治療的基礎，孕婦的血流動力學和猝死的風險決定干預的積極程度，在有效治療心律失常的基礎上，還需考慮對胎兒的不良作用。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。

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(責任編輯：羅芳)

2014-11-10

R714.2

A

1009-8194(2015)06-0101-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.039